Приложение. Заявление о предоставлении сертификата дополнительного образования и регистрации в реестре сертификатов дополнительного образования

Приложение
к Положению о персонифицированном
дополнительном образовании в
муниципальном образовании
городского округа "Усинск"

Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия				Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс				Регион
Район				Населенный пункт
Улица
Дом				Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (свидетельство о рождении/паспорт)
Дата рождения
Адрес регистрации/проживания

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные (телефон/электронный адрес)

С Уставом образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования и Правилами персонифицированного финансирования ознакомлен (а)

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Обязуюсь уведомлять в течение 20 рабочих дней образовательную организацию, являющуюся поставщиком услуг, посредством личного обращения с предоставлением подтверждающих документов об изменениях сведений, указанных в Заявлении.

Представлены следующие документы

1
2
3

Сведения о ранее выданном сертификате дополнительного образования в другом муниципальном районе (городском округе) ______________________________

Дата		Подпись/ФИО