Приложение N 2. Запрос о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги
(установленная)

ЗАПРОС
о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

     Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Место жительства ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

________________________________________________________________________.

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу принять меня и постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми.

Состав семьи:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

"__" __________ 20__ года, проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________;

дети:

     1) ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________;

     2) ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________;

     3)_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выдан(о) _____________

"__" ______ 20__ года, проживает по адресу: ____________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     1) ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года;

     2) ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года;

     3) ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _________________, выдан ________________________________________

"__" ______________ 20__ года.

     В отношении меня и членов моей семьи _______________________________

                                         (указывается наименование органа

                                                 местного самоуправления)

принято решение от _______ N _____ о признании меня и постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи (или одиноко проживающего гражданина) нуждающимися в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в соответствии с Законом Республики Коми от 28 декабря 2015 г. N 138-РЗ "О вопросах, связанных с признанием граждан нуждающимися в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми".

Я и члены моей семьи согласны на предоставление своих персональных данных и их обработку, а также на проведение уполномоченным органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, при возникновении иных обстоятельств, при которых граждане снимаются с учета нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

К запросу прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

"__" __________ 20__ года

Подпись гражданина или его представителя, подающего запрос
			(фамилия, инициалы)

Подписи членов семьи, указанных в запросе:
			(фамилия, инициалы)
			(фамилия, инициалы)
			(фамилия, инициалы)

Примечание. Согласие с запросом за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.