Приложение 3. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия "За заслуги перед Печорой"

Приложение 3
к Положению о порядке
награждения и вручения
знака отличия "За
заслуги перед Печорой"

Форма N 3

Наградной лист
для представления к награждению знаком отличия "За заслуги перед Печорой"

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать точное наименование предприятия, объединения, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Какими наградами МО награжден(а) и даты награждения ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Домашний адрес, телефон ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Место нахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Общий стаж работы _____________, стаж работы в отрасли ______________, стаж в данном трудовом коллективе _______________.

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (прилагается).

9. Кандидатура ____________________________________________ рекомендована собранием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол N _________________, от _____ года.

Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации		Председатель трудового коллектива предприятия, объединения, учреждения, организации
"__" _________ 20__ г.	М.П.	"__" _________ 20__ г.

РЕШЕНИЕ
Комиссии по предварительному рассмотрению наградных материалов

"__" _________________ 20__ г.

Протокол N

Председатель комиссии