Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 03.05.2012 г. N 914
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда,
причинённого здоровью в связи с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с
выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причинённого
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(рекомендуемая форма)
/-----------------------------\ ГБУ РК "Центр по предоставлению
| N запроса | | государственных услуг в сфере социальной
\-----------------------------/ защиты населения"
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|
Улица |
|
|||
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
||
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Контактные данные |
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________
(наименование государственной услуги)
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
В виде:
/---------------------------------------------------------------------\
/\ |ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного |
|| |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской|
\/ |катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий |
|катастрофы на Чернобыльской АЭС с _________ 201_ г.; |
\---------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------\
/\ |ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного |
|| |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской|
\/ |катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий |
|катастрофы на Чернобыльской АЭС, нетрудоспособным членам семьи, |
|находившимся на иждивении инвалида вследствие чернобыльской |
|катастрофы с ___________ 201_ г.; |
\---------------------------------------------------------------------/
Данные ребенка
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Выплату прошу произвести через |
организацию федеральной почтовой связи ____________________ _________________________________________________________ кредитная организация ___________________________________ отделение ________________ филиал _______________________ расчетный лицевой счет __________________________________ |
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.
Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.
__________________________ __________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано __________ N ________ ________________
Дата подпись/ФИО специалиста
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
(наименование государственной услуги)
принял специалист:
____________________________________________________________________ _____
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документов |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 24 мая 2018 г. N 802 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.