Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14.04.2015 г. N 737
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги
по назначению членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других
видов услуг"
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставлению государственной
услуги по назначению
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг
/----------------------\
| N запроса | | ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
\----------------------/ услуг в сфере социальной защиты населения"
______________________________________________
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные |
|
данные |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||||
Серия |
|
Номер |
|
|||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Контактные данные |
|
| |
| |
| |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________
(наименование государственной услуги)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
По категории:
/----\ /----------------------------------------------------------------\
| | |член семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период |
| | |прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной |
| | |службы по призыву (действительной срочной военной службы) |
\----/ \----------------------------------------------------------------/
/----\ /----------------------------------------------------------------\
| | |член семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту |
| | |и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по |
\----/ |достижении им предельного возраста пребывания на военной службе,|
|состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными |
|мероприятиями, общая продолжительность службы которого |
|составляет 20 лет и более |
\----------------------------------------------------------------/
/----\ /----------------------------------------------------------------\
| | |член семьи сотрудника федерального органа налоговой полиции, |
| | |погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или |
\----/ |заболевания, связанного с исполнением служебных обязанностей |
\----------------------------------------------------------------/
/----\ /----------------------------------------------------------------\
| | |член семьи сотрудника органов внутренних дел Российской |
| | |Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного |
\----/ |повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением |
|служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного|
|в период прохождения службы в органах внутренних дел |
\----------------------------------------------------------------/
/----\ /----------------------------------------------------------------\
| | |член семьи сотрудника учреждений и органов |
| | |уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной |
\----/ |службы Государственной противопожарной службы, органов по |
|контролю за оборотом наркотических средств и психотропных |
|веществ, таможенных органов Российской Федерации (далее - |
|учреждения и органы), погибшего (умершего) вследствие увечья или|
|иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением |
|служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного|
|в период прохождения службы в учреждениях и органах |
\----------------------------------------------------------------/
Данные ребенка
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Выплату прошу произвести через |
организацию федеральной почтовой связи _____________________ __________________________________________________________ кредитная организация ____________________________________ отделение ________________ филиал ________________________ расчетный лицевой счет ___________________________________ |
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.
Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.
__________________ __________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано ________________ N ________ _________________
(дата, номер заявления, подпись/ФИО специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
(наименование государственной услуги)
принял специалист:
____________________________________________________________________ _____
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документов |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 24 мая 2018 г. N 801 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.