Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 16.05.2012 г. N 900
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячных, ежегодных, единовременных
денежных компенсаций гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС и ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

(рекомендуемая форма)

/------------------\

|N запроса|        |     ГБУ      РК "Центр      по       предоставлению

\------------------/     государственных услуг в сфере социальной защиты

                         населения"

                         _______________________________________________

                                     (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Контактные
данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Контактные
данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде:

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации на приобретение продовольственных товаров с _________ |

|  | |201_ г.;                                                          |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью |

|  | |(без установления инвалидности) с _________ 201_ г.;              |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации на питание ребенка в дошкольном учреждении с _________|

|  | |201_ г.;                                                          |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации на питание школьников; не посещающих школу, с ________|

|  | |201_ г.;                                                          |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации на питание дошкольников, не посещающих дошкольное     |

|  | |учреждение, с _________ 201_ г.;                                  |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации за потерю кормильца с _________ 201_ г.;  |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежегодной компенсации на оздоровление за 201_ год;                |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежегодной компенсации за вред здоровью за 201_ год;               |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца за 201_ год;    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска за 201_ год;         |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |единовременного пособия в связи с переездом на новое место        |

| -| |жительства с 201_ г.;                                             |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке      |

| -| |имущества с 201_ г.;                                              |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |единовременной компенсации за вред здоровью;                      |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |единовременной компенсации семьям и родителям, потерявшим         |

| -| |кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;                    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |пособия на погребение;                                            |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |сохранения среднего заработка на период обучения новым профессиям |

|  | |(специальностям) при отсутствии возможности первоочередного       |

| -| |трудоустройства на новом месте жительства с _________ 201_ г.;    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |сохранения среднего заработка после прибытия на новое место       |

|  | |жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца |

| -| |с _________ 201_ г.                                               |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи
	кредитная организация
	отделение филиал
	расчетный лицевой счет

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.

________________________          ___________________________

          Дата                             Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N ______ _______________________

                             Дата               подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(наименование государственной услуги)

принял специалист:

____________________________________________________________________ _____

          (подпись)                     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

".