Приложение N 3. Заявление на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального района "Ижемский"
от 3 мая 2018 г. N 303

                                Председателю ____________________________

                                               (наименование комиссии)

                                     от _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

Заявление
на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

     Я __________________________________________________________________

в соответствии  с постановлением  Правительства  Российской  Федерации от

09.07.2016 N 649  "О мерах  по приспособлению  жилых  помещений  и общего

имущества  в многоквартирном доме  с учетом потребностей инвалидов" прошу

провести обследование моего жилого помещения,  располагающегося по адресу

______________________________________________________________________, и

_________________________________________________________________________

               (общего имущества в многоквартирном доме)

с    учетом     требований    к   доступности    жилого    помещения    и

_________________________________________________________________________

               (общего имущества в многоквартирном доме)

для  инвалида  и требований  по приспособлению  жилого помещения с учетом

потребностей инвалида.

Я согласен(-на), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, телефон, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, как с применением средств автоматизации, так и без их применения для организации проведения обследования и дальнейшего приспособления жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме, в котором я проживаю, до минования надобности (или указать срок до ________________ 20__ года).

Документы о признании меня инвалидом и о характеристиках жилого помещения прилагаю.

Приложение: на _______ л.

     ___________________ _______________________________

           Дата                      Подпись