Приложение. Опросный лист для поименного опроса граждан

Приложение
к порядку назначения и проведения
опроса граждан на территории
МО МР "Усть-Вымский"

Опросный лист
для поименного опроса граждан

      ___________________________________________________________

                     инициатор проведения опроса

      ___________________________________________________________

                   наименование населенного пункта

      ___________________________________________________________

                    место, адрес проведения опроса

      ___________________________________________________________

                         дата проведения опроса

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Год (дата) рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Данные о регистрации по месту жительства или по месту пребывания (на основании предъявляемого документа, удостоверяющего личность, или иного документа, удостоверяющего регистрацию по месту жительства или по месту пребывания)	Дата	Подпись	Текст вопроса
						За (ставится любой знак)	Против (ставится любой знак)
1

Лист N ___

Член комиссии по проведению

опроса граждан              _________  _______________  _________________

                            (подпись)      (Ф.И.О.)     (дата заполнения

                                                         опросного листа)