Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов по маршрутам,
проходящим по автомобильным
дорогам местного значения в границах
муниципального образования

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)  (указать наименование уполномоченного на выдачу)

         ____________________ _______________________________

          (дата регистрации)   специального разрешения органа)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего   перевозку   опасных  грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам) ___________________________________________ (маршрут

(с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов

_________________________________________________________________________

автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с __________________________ по ________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

          (индекс, юридический адрес или адрес мест жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ______________________________

ИНН _________________________________ ОГРН ______________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению прилагаются. Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.           М.П.

-----------------------------

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Способ направления результата/ответа:

         /-\

1) лично \-/;

                        /-\

2) уполномоченному лицу \-/;

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. (полностью), контактный телефон)

________ серия ______ N _________ дата выдачи _________ выдан ___________

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности)

                         /-\

3) почтовым отправлением \-/;

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес по которому необходимо направить результат / ответ)

                        /-\

4) через личный кабинет \-/;

                        /-\

5) по электронной почте \-/.

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты, по которой необходимо

                     направить результат / ответ)