Приложение N 3. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
и городских округов в Республике Коми
государственной услуги по обеспечению
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, жилыми помещениями
муниципального специализированного
жилищного фонда, предоставляемыми
по договорам найма специализированных
жилых помещений

N запроса
			(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление
об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

     1. Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом

жилом помещении, расположенном по адресу: ______________________________,

нанимателем  (членом  семьи нанимателя(ей) по договорам социального найма

либо собственником) которого является ___________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот

  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

              и детей, оставшихся без попечения родителей)

в связи с _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных пунктом 2

Порядка установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях,

нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма

    либо собственниками которых они являются, и иного обстоятельства,

    при наличии которого проживание детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

     без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях,

   нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального

 найма либо собственниками которых они являются, признается невозможным)

2. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Представлены следующие документы

1.

2.

3.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные
данные

___________ ____________________________________________________________

 Дата         (подпись гражданина, относящегося к категории детей-сирот

              и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

               детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

            ________________________/____________________________________

              (подпись законного представителя гражданина, относящегося

              к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

               родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                              без попечения родителей)

Расписка

     Заявление и документы гр. _________________________________________

________________________________________________________________________

на   предоставление   государственной   услуги:    "установление   факта

невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении"

принял специалист:

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)