Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования муниципального района "Сыктывдинский" Республики Коми от 12 декабря 2017 г. N 12/2176 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого помещения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"
- Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
ГАРАНТ:
В настоящем приложении приводится текст заявления, утвержденного постановлением Правительства РФ от 28 апреля 2005 г. N 266
Заявление
к приложению 2:
В администрацию МО МР
-----------------------------
(наименование органа местного
самоуправления
"Сыктывдинский"
-------------------------------
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от Общества с ограниченной ответственностью "Иванов"
----------------------------------------------------------------------
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
находящего по адресу: Республика Коми, Сыктывдинский район, с. Выльгорт,
-------------------------------------------------------------------------
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из
ул. Домны Каликовой, д. 62, контактные тел.: 89041111111, 8 (82130) 71841,
-------------------------------------------------------------------------
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
уполномоченный представитель - заместитель директора - Иванов
-------------------------------------------------------------------------
Иван Иванович согласно доверенности N 01-111111 от 10.02.2015 г. выданная
-------------------------------------------------------------------------
нотариусом Сидоровым Петром Петровичем в г. Сыктывкаре
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
Республика Коми, Сыктывдинский район, с. Выльгорт,
-------------------------------------------------------------------------
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один из
ул. Домны Каликовой, д. 62
-------------------------------------------------------------------------
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
-------------------------------------------------------------------------
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: Петров Петр Петрович
----------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Прошу разрешить перепланировку
---------------------------------------------------------
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании договора аренды
------------------------------
(права собственности,
________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "05" января 2014 г.
-- ------ --
по " 05 " января 2015 г.
---- ------ --
Режим производства ремонтно-строительных работ с 08 по 19 часов
---- -----
в будние дни.
--------
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ г. N ___________:
|
N |
ФИО |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) паспорт (копия), проект переустройства и перепланировки
-------------------------------------------------------------------------
переустраиваемого и
-------------------------------------------------------------------------
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
перепланируемого жилого помещения (оригинал)
-------------------------------------------------------------------------
перепланируемое жилое помещение
согласие на переустраиваемое и перепланируемое жилое помещение
-------------------------------------------------------------------------
на основании
-------------------------------------------------------------------------
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
договора социального найма, (оригинал) на 13 листах;
--------------------------------------- ----
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на 10 листах;
____
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на 10 листах;
----
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _1_ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____ доверенность N 01-111111 от 10.02.2015 г. ___________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
"24" марта 2015 г. Иванов Иванов Иван Иванович
-- ------- - ------------------- -------------------------------
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
-----------------------------
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
-------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме " 20 " января 2015 г.
---- -------- --
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении
документов " 24 " марта 2015 г.
---- ------- --
N 1
---
Расписку получил " 24 " марта 2015 г. Иванов
---- ------- -- ---------------------
(подпись заявителя)
заместитель директора
-------------------------------
(должность,
Петрова Мария Ивановна Петрова
----------------------------- ---------------------------------
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)