Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием граждан в общеобразовательные
организации"

Зачислить в ________________ класс Директор школы _________/__________/ дата приема заявления "____"_____________20 г.	Директору МБОУ "_______________________ ______________________________________" _______________________________________ (ФИО директора) _______________________________________ _______________________________________ (ФИО родителя, законного представителя)
	проживающего по адресу: _______________________________________ _______________________________________
	конт. тел. ____________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                                               ФИО ребенка

"___" ___________ _____ г.р. ___________________________________________,

                                            место рождения

проживающего по адресу __________________________________________________

в МБОУ "______________________________________" в ______________ класс по

основным общеобразовательным программам.

Форма обучения _________________________________________________________,

               (Очная, оч.-заоч., заочн.)

Профильные предметы ____________________________________________________.

                    (заполняется только для учащихся 10, 11 класса)

Мать ___________________________________________________________________,

                                      ФИО

Отец ____________________________________________________________________

                                      ФИО

С Уставом школы, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся ознакомлен(а).

"____" ___________ 20___ г.           _________ _________________________

                                       Подпись      (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах (ксерокопию свидетельства о рождении ребенка, оригинал или ксерокопию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства на закрепленной территории), в целях обеспечения образовательного процесса, сохранения жизни и здоровья ребенка. Согласие действует в течение всего периода обучения ребенка в школе.

"____" ___________ 20___ г.           _________ _________________________

Расписка-уведомление о приеме документов

Ваше заявление о приеме в _____ класс зарегистрировано:

- входящий номер и дата приема заявления ____________________________

Перечень представленных документов:	Количество экземпляров
свидетельство о рождении ребенка (паспорт) или документ, подтверждающий родство заявителя (оригинал)
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории (предъявляют родители (законные представители) детей, проживающих на закрепленной территории)
личное дело обучающегося (для приема в 1 класс в течение года, во 2 и последующие классы)
аттестат об основном общем образовании (для приема в 10 класс)
Другие документы (по усмотрению родителя)

Копии предъявляемых при приеме документов хранятся в ОУ (в личном деле ребенка) на время обучения ребенка.

- Срок издания приказа о зачислении в первый класс: в течение 7 рабочих дней с даты приема заявления.

- Контактные телефоны для получения информации: ______________________.

- Телефон управления образования: 7-14-31 (начальник - Панюкова Нина Николаевна)

___________________________ ___________________ _________________________

(должность отв. лица школы)     (подпись)           (расшифровка)

М.П.