Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

N запроса*(11)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(12)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка ___________________________________________ кв. м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

     1.4.  Реквизиты  документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

                                         (название, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                              выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер ________________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер_________________________________________________________

3. Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с Правилами землепользования и застройки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

4. Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

5. Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с ч. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации, в связи с которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(11) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(12) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги