Приложение N 3. Отчет об организации химиотерапевтического лечения больных онкологического профиля в условиях дневного и круглосуточного стационаров (ежемесячный)

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 28 июля 2016 г. N 7/349
(приложение N 3)

Форма

Отчет
об организации химиотерапевтического лечения больных онкологического профиля в условиях дневного и круглосуточного стационаров (ежемесячный)

Наименование медицинской организации: _________________________________

Ф.И.О. пациента, дата рождения (дд.мм.гггг), адрес (город/район, улица, дом. квартира).	Медицинская организация назначившая XT, дата начала первого курса	Препарат, форма выпуска, дозировка,	Количество курсов химиотерапии, выполненных в ДС/ККС	Исход (в процессе XT; закончил XT (дата); осложнение XT; переведен в ГУ КРОД/ВОД (дата); диспансерное наблюдение; умер (дата))

Отчет предоставляется с нарастающим итогом в электронной форме в формате Microsoft Excel по web-net: "MZ ГУ Коми республиканский онкологический диспансер_fc00" не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.

Остатки препаратов в аптеке медицинской организации, осуществляющей химиотерапию больным онкологического профиля в условиях дневного и круглосуточного стационаров (ежеквартальный)

N	лекарственный препарат: торговое название/МНН	форма выпуска, дозировка, срок годности	получено единиц ЛГТ	расход единиц ЛП	остаток единиц ЛП

Отчет предоставляется с нарастающим итогом в электронной форме в формате Microsoft Excel по web-net: "MZ ГУ Коми республиканский онкологический диспансер_fc00" не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.