Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
городского округа "Воркута
от 18 июля 2018 года N 1036

Форма заявки на получение финансовой поддержки

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ______________________ в _______________________________

_______________________________________ БИК _____________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) __________ Факс ____________ E-mail ____________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

     Прошу  предоставить  финансовую поддержку по следующему направлению:

(нужный пункт отметить V)

 /-\

 \-/ Субсидирование  части  расходов субъектов малого предпринимательства

связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты);

 /-\

 \-/ Субсидирование    части    затрат    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства,  связанных  с  уплатой  лизинговых  платежей и (или)

первого  взноса  (аванса) по договору (договорам) лизинга, заключенному с

российской  лизинговой  организацией  в  целях  создания и (или) развития

либо модернизации производства товаров (работ, услуг);

 /-\

 \-/ Субсидирование   части  расходов,  понесенных  субъектами  малого  и

среднего    предпринимательства    на    технологическое    присоединение

энергопринимающих устройств к электрическим сетям до 500 кВт);

 /-\

 \-/ Субсидирование   части  затрат  на  уплату  процентов  по  кредитам,

привлеченным  в  кредитных  организациях  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства;

 /-\

 \-/ Субсидирование   части  расходов,  понесенных  субъектами  малого  и

среднего    предпринимательства  на  приобретение  оборудования  в  целях

создания и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг);

 /-\

 \-/ Субсидирование    части    затрат    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства    на    реализацию    народных    проектов  в  сфере

агропромышленного  комплекса,  прошедших отбор в рамках проекта "Народный

бюджет";

(нужный пункт отметить V)

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем что

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

1. не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

2. не является участником соглашений о разделе продукции;

3. не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

4. не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

5. не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

6. не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

7. не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более одного месяца;

8. не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                               (наименование заявителя)

     Сфера деятельности:

 /-\

 \-/ производство  продовольственных  и  промышленных  товаров  народного

потребления и производственного назначения;

 /-\

 \-/ строительно-монтажные работы;

 /-\

 \-/ сфера    услуг    (за    исключением    услуг   рынков,  финансового

посредничества и страхования);

 /-\

 \-/ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

 /-\

 \-/ реализация инновационных разработок;

 /-\

 \-/ иное __________________________________________ (укажите)

     (нужный пункт отметить V)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Численность работников на дату подачи заявки ____________________ человек

Количество   работников,  планируемых  к  принятию  в течение года со дня

получения финансовой поддержки _____________________________ человек

Средняя заработная плата _______________________________ тыс. рублей

Все поля заявки должны быть заполнены.

______________________________________ ___________ ______________________

   (Должностное лицо)                   (подпись)   (расшифровка подписи)

  МП.                                  "___" ________ 20___ г.

______________________________________ ___________ ______________________

  (Должностное лицо отдела развития     (подпись)   (расшифровка подписи)

потребительского рынка администрации

МО ГО "Воркута", принявшего заявку)

                                       "___" ________ 20___ г.