Приложение. Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми

Утверждено
приказом ГУ ТФОМС
Республики Коми
28 апреля 2018 г. N 236о

Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми

1. Общие положения

1.1. Назначение и цель документа

Настоящий регламент информационного взаимодействия участников системы ОМС при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Республики Коми (далее - Регламент), разработан во исполнение следующих нормативно-правовых актов:

- Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79;

- Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

Целью настоящего документа является:

- приведение процесса информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Республики Коми, в соответствие с требованиями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

Сформулированные в рамках настоящего документа требования, принципы информационного взаимодействия и описанные форматы являются обязательными для всех участников информационного обмена системы ОМС.

1.2. Используемые понятия, сокращения и определения

Перечень сокращений, используемых в документе.

Таблица 1

N	Сокращение	Определение
1.	ВМП	Высокотехнологичная медицинская помощь
2.	ГБУЗ РК "РБМС"	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Республиканское бюро медицинской статистики"
3.	ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования
4.	ЕНП	Единый номер полиса ОМС
5.	ЗЛ	Застрахованное лицо
6.	ЗКС	Защищенные каналы связи
7.	ИС	Информационная система
8.	МЗ РК	Министерство здравоохранения Республики Коми
9.	МО	Медицинская организация
10.	МП	Медицинская помощь
11.	МТР	Межтерриториальные расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включённым в базовую программу обязательного медицинского страхования
12.	МЭК	Медико-экономический контроль
13.	МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
14.	НСИ	Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы
15.	ОГРН	Основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц"
16.	ОКАТО	Общероссийский классификатор административно-территориального деления.
17.	ОКОПФ	Общероссийский классификатор организационно-правовых форм.
18.	ОМС	Обязательное медицинское страхование
19.	Общие Принципы	Приказ ФФОМС N 79 от 07.04.2011 г. "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
20.	ПДн	Персональные данные
21.	Полис	Полис обязательного медицинского страхования
22.	Правила ОМС	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 158н от 28.02.2011 г. "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"
23.	РС ЕРЗ	Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц
24.	РС МП	Региональная система персонифицированного учета медицинской помощи.
25.	СМО	Страховая медицинская организация.
26.	ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
27.	ФЛК	Форматно-логический контроль
28.	ФФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
29.	ФСС	Фонд социального страхования Российской Федерации
30.	ЦС ЕРЗ	Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц
31.	ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи

В настоящем Регламенте для описания типов полей формата XML в электронных файлах используются следующие сокращения (столбец "Тип"):

О - обязательный для заполнения тег;

Н - необязательный тег, который может, как присутствовать, так и отсутствовать в элементе. При отсутствии, не передается (не создается в ветке);

У - условно-обязательный тег. При наличии сведений должен передаваться (может быть обязательным при наличии каких-либо условий). При отсутствии не передается (не создается в ветке);

М - тег, определяющий множественность данных, может добавляться к указанным выше символам. Таким образом, тегом этого типа может быть несколько подряд идущих в одной ветке (в одном элементе);

S - тег является новым элементом (новой веткой); составной элемент, описывается отдельно;

В столбце "Формат" для каждого атрибута указывается - символ формата, а вслед за ним в круглых скобках - максимальная длина атрибута. Используются следующие сокращения для описания формата:

T - текстовое поле;

N - целое или дробное число. Максимальная длина поля указывается в скобках. Если в скобках указывается два числа - то это определяет дробное число, первая цифра характеризует длину целой части, а вторая цифра - длину дробной части;

D - формат даты в формате ГГГГ-ММ-ДД.

При описании классификаторов и справочников в столбце "Тип" указывается символ формата, для которых используются следующие сокращения:

C - Текстовое поле;

Num - целое или дробное число;

Date - формат даты

2. Информационное взаимодействие при ведении НСИ

2.1. Общие принципы информационного взаимодействия при ведении НСИ

При информационном взаимодействии используется НСИ, применение которой регламентировано Общими Принципами, а также иная НСИ, используемая в системе ОМС Республики Коми, не противоречащая НСИ, предоставленной ФФОМС.

Список НСИ представлен в таблице N 2 настоящего Регламента. Структура каждого пакета НСИ представлена в Приложении N 1 настоящего Регламента.

В процессе ведения НСИ ГУ ТФОМС Республики Коми объединяет классификаторы из федерального пакета НСИ и справочники системы ОМС Республики Коми в актуальные пакеты НСИ, предоставляет участникам информационного взаимодействия доступ к НСИ на официальном сайте ГУ ТФОМС Республики Коми http://komifoms.ru. Запрос данных по тарифам осуществляется на информационном сервисе ГУ ТФОМС Республики Коми по адресу fin.komifoms.ru/service.php

2.2. Правила ведения НСИ

Все файлы, включенные в информационный пакет НСИ, представляют собой таблицы формата XML (кодовая страница Windows-1251)

Большинство таблиц НСИ содержат технологические поля "DATEBEG", "DATEEND", которые задают период действия записи. Изменения в содержательной части таблиц приводят к добавлению новой записи. Таблицы НСИ содержат наряду с актуальными (действующими на данный момент) записями записи, которые утратили свою актуальность (прекратившие свое действие). Для определения окончания периода действия записи служит поле "DATEEND", которое заполняется на момент окончания действия элемента справочника (записи в НСИ). Физическое удаление записей недопустимо.

Добавление элементов в справочники НСИ производится ГУ ТФОМС Республики Коми вследствие изменения федеральных пакетов НСИ, по инициативе Фонда или по результатам рассмотрения информации предоставленной участниками информационного обмена, на основании иной информации.

Актуализация информационного пакета НСИ производится ответственной стороной в течение 2 рабочих дней с момента поступления информации.

2.3. Перечень нормативно-справочной информации

Таблица 2

N	Классификатор	Наименование	Источник обновления	Элемент в реестре	Примечание
1	М001	Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10)	ГУ ТФОМС Республики Коми	DS0 DS1 DS2 DS
2	V001	Номенклатура работ и услуг в здравоохранении	ГУ ТФОМС Республики Коми	VID_VME CODE_USL	В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. г. N 1664н
3	V002	Классификатор профилей оказанной медицинской помощи	ФФОМС	PROFIL
4	V005	Классификатор пола застрахованного	ФФОМС	W W_P
5	V006	Классификатор условий оказания медицинской помощи	ФФОМС	USL_OK
6	V008	Классификатор видов медицинской помощи	ФФОМС	VIDPOM
7	V009	Классификатор результатов обращения за медицинской помощью	ФФОМС	RSLT
8	V010	Классификатор способов оплаты медицинской помощи	ФФОМС	IDSP
9	V012	Классификатор исходов заболевания	ФФОМС	ISHOD
10	V014	Классификатор форм оказания медицинской помощи	ФФОМС	FOR_POM
11	V016	Классификатор типов диспансеризации	ФФОМС	DISP
12	V017	Классификатор результатов диспансеризации	ФФОМС	RSLT_D
13	V018	Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи	ФФОМС	VID_HMP
14	V019	Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи	ФФОМС	METHOD_HMP
15	V020	Классификатор профиля койки	ФФОМС	CODE_PK, N AZ_PK
16	V021	Классификатор медицинских специальностей	ФФОМС	PRVS
17	V022	Классификатор моделей пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи	ФФОМС
18	F002	Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования	ФФОМС	PLAT SMO
19	F003	Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования	ФФОМС	CODE_MO NPR_MO LPU TO_LPU MO_PR
20	F005	Классификатор статусов оплаты услуги	ФФОМС	OPLATA
21	F006	Классификатор видов контроля	ФФОМС	S_TIP
22	F008	Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС	ФФОМС	VPOLIS
23	F009	Классификатор статуса застрахованного лица	ФФОМС	UNEMP
24	F010	Классификатор субъектов Российской Федерации	ФФОМС	SUBJ SMO_OK ST_OKATO OKATOG OKATOP
25	F011	Классификатор типов документов, удостоверяющих личность	ФФОМС	DOCTYPE
26	F014	Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи	ФФОМС	S_OSN
27	Q004	Справочник ошибок форматно-логического контроля	ГУ ТФОМС Республики Коми	OSHIB
28	DicSpec	Справочник должностей	ГУ ТФОМС Республики Коми	CODE_SPEC	В соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1183н
29	DispIssl	Справочник исследований по диспансеризации/медицинским осмотрам	ГУ ТФОМС Республики Коми	DISP_ISSL	В соответствии с приказами Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан, от 15.02.2013 г. N 72н, от 11.04.2013 г. N 216н, от 12.12.2012 г. N 1346н, от 06.12.2012 г. N 1011н, от 21.12.2012 N 1346н
30	DispKat	Справочник категорий пациентов, при формировании случаев по диспансеризации и медицинским осмотрам	ГУ ТФОМС Республики Коми	DISP_KAT	В соответствии с приказами Минздрава России от 03.12.2012 г. N 1006н, от 15.02.2013 г. N 72н, от 11.04.2013 г. N 216н, от 12.12.2012 г. N 1346н, от 06.12.2012 г. N 1011н
31	DicUet	Справочник УЕТ по стоматологической помощи (за исключением ортопедии)	ГБУЗ РК "РБМС"	CODE_MES
32	DicKsg	Справочник КСГ по стационарной помощи	ГУ ТФОМС Республики Коми	KSG	В соответствии с действующим Порядком оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в системе ОМС Республики Коми
33	DicOtd	Справочник отделений стационарных МО	ГБУЗ РК "РБМС"	PODR
34	DicBrig	Справочник специализации бригады скорой помощи	ГУ ТФОМС Республики Коми	CODE_BRIG	В соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н
35	DicMo	Справочник структурных подразделений МО	ГУ ТФОМС Республики Коми	LPU_1
36	DicTu	Справочник типа услуги	ГУ ТФОМС Республики Коми	IDSP1
37	Tariff	Справочник тарифов	ГУ ТФОМС Республики Коми	TARIF	В соответствии с тарифным соглашением в системе ОМС на территории Республики Коми
38	DicPlace	Классификатор районов Республики Коми	ГУ ТФОМС Республики Коми	DPLACE	В соответствии с ОКАТО
39	DicLicMo	Справочник лицензий МО	ГУ ТФОМС Республики Коми		В соответствии с лицензиями МО

3. Процесс информационного взаимодействия

3.1. Общие требования

Информационное взаимодействие - процесс обмена информацией между участниками ОМС Республики Коми в виде электронных файлов формата XML.

Информационное взаимодействие осуществляется при условии соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты конфиденциальной информации. Передача сведений, содержащих персональные данные, осуществляется только с использованием защищенных, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в области защиты конфиденциальной информации, каналов передачи данных.

По открытым каналам связи при необходимости передается только информация, не содержащая ПДн - обезличенная информация.

Обмен информационными пакетами между участниками информационного взаимодействия на территории Республики Коми осуществляется по ЗКС.

3.2. Схема информационного взаимодействия

В процессе информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной ЗЛ в сфере ОМС, в установленном настоящим Регламентом порядке, реализуются этапы взаимодействия, описанные в таблице N 3. Информационный обмен осуществляется ежемесячно в сроки, предусмотренные в таблице N 3 настоящего Регламента.

Таблица 3

N	Взаимодействие	Отправитель	Получатель	Срок представления информации
1	- МО с помощью собственной ИС формирует реестр счетов за отчетный период (формат реестра в приложениях N 2-5 к настоящему Регламенту); - МО направляет реестр счетов в ГУ ТФОМС Республики Коми для прохождения ФЛК и определения страховой принадлежности ЗЛ на информационный ресурс, размещённый в защищённом сегменте корпоративной информационной системы передачи данных ГУ ТФОМС Республики Коми	МО	ГУ ТФОМС Республики Коми	В течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным
2	- ГУ ТФОМС Республики Коми в автоматическом режиме проводит ФЛК реестров счетов полученных от МО; - При наличии ошибок ФЛК реестр счетов в дальнейшем не обрабатывается. МО самостоятельно скачивает протокол ФЛК с информационного ресурса ГУ ТФОМС Республики Коми (формат протокола в приложение N 6 к настоящему Регламенту) - В случае отсутствия ошибок ФЛК, ГУ ТФОМС Республики Коми по сведениям, содержащимся в реестре счетов, проводит определение страховой принадлежности ЗЛ в РС ЕРЗ и при необходимости в ЦС ЕРЗ (п. 4.4 Настоящего Регламента) - МО самостоятельно скачивает реестры счетов, с заполненными данными страховой принадлежности с информационного ресурса ГУ ТФОМС Республики Коми	ГУ ТФОМС Республики Коми	МО	В течение 2 - рабочих дней с даты получения реестров от МО
3	- МО согласно полученным результатам направляет реестры счетов и иные необходимые документы в электронном виде и на бумажном носителе, содержащие сведения об оказанной МП, в соответствии со страховой принадлежностью. Допускается направление реестров счетов только в электронном виде, в этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. - В соответствии со страховой принадлежностью реестры счетов направляются в: - СМО; - ГУ ТФОМС Республики Коми в части не идентифицированных пациентов по скорой медицинской помощи; - филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми в части МТР по территориальной принадлежности: в Сосногорский филиал: МО ГО "Ухта", МО ГО "Инта", МО ГО "Печора", МО ГО "Усинск", МО ГО "Сосногорск", МО МР "Троицко-Печорский", МО МР "Княжпогостский", МО МР "Ижемский", МО МР "Усть-Цилемский", МО МР "Вуктыльский"; в Воркутинский сектор Сосногорского филиала: МО ГО "Воркута"; в Сыктывкарский межрайонный филиал: МО ГО "Сыктывкар", МО МР "Сыктывдинский", МО МР "Сысольский", МО МР "Койгородский", МО МР "Корткеросский", МО МР "Прилузский", МО МР "Усть-Куломский", МО МР "Усть-Вымский", МО МР "Удорский"	МО	СМО, Филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми	В течение 2 - рабочих дней с даты получения реестров от ФОМС
4	- СМО с помощью собственной ИС осуществляет в автоматическом режиме ФЛК, МЭК реестра счетов, осуществляет в установленном порядке МЭЭ и ЭКМП; - СМО направляет результаты проверки реестра счетов в МО	СМО	МО	В течение 5-ти рабочих дней с даты получения реестров от МО
5	- Филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми в рамках МТР с помощью собственной ИС проводят в автоматическом режиме ФЛК, МЭК реестра счетов, проводят в установленном порядке МЭЭ и ЭКМП; - Филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми направляют результаты проверки реестра счетов в МО	Филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми	МО	В течение 5-ти рабочих дней с даты получения реестра от МО
6	- В рамках межтерриториальных взаиморасчетов, МО направляет счета-фактуры на оплату в филиалы ГУ ТФОМС Республики Коми с учетом результатов экспертиз	МО	ГУ ТФОМС Республики Коми	в сроки, установл. договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС застрахованным лицам, получившим полис ОМС за пределами РК, в других субъектах РФ
7	- СМО направляет в ГУ ТФОМС Республики Коми сводный пакет реестров счетов за отчетный период. - СМО направляет в ГУ ТФОМС Республики Коми сводный пакет сведений о санкциях за предыдущие периоды. - ГУ ТФОМС Республики Коми проводит в автоматическом режиме повторный МЭК в соответствии с Регламентом повторного МЭК, в установленном порядке проводит повторные МЭЭ и ЭКМП;	СМО	ГУ ТФОМС Республики Коми	До 15 числа, следующего за отчетным
8	- ГУ ТФОМС Республики Коми проводит в автоматическом режиме повторный МЭК в соответствии с Регламентом повторного МЭК, в установленном порядке проводит повторные МЭЭ и ЭКМП;	ГУ ТФОМС Республики Коми	СМО	В течение 5-ти рабочих дней с момента получения сводного пакета реестров счетов от СМО
9	- МО при получении реестров счетов от СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми (в части МТР), проводит работу по коррекции отдельных позиций реестра счетов, отклоненных по результатам МЭК, и с помощью собственной ИС формирует дополнительный реестр счетов по данным случаям.	МО	СМО, ГУ ТФОМС Республики Коми	Не позднее 25-ти рабочих дней с даты получения акта от СМО/ТФОМС (Правила ОМС, п. 128 раздел VIII)
10	- Дополнительные реестры счетов проходят полный технологический цикл проверки, описанный в п. 2-9 таблицы N 3 настоящего Регламента. При этом сроки проведения и направления СМО результатов проверки дополнительных реестров счетов в МО устанавливаются до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
11	- ГУ ТФОМС Республики Коми осуществляет хранение сводных реестров счетов в электронном виде

4. Описание отдельных этапов информационного взаимодействия

4.1. Формирование реестра счетов

Информационное взаимодействие в рамках персонифицированного учета оказания медицинской помощи осуществляется посредством обмена файлами утвержденного типа и формата.

Файлы реестров счетов включают сведения об оказанной медицинской помощи по юридическому лицу в целом.

Реестр счетов представляет собой пакет XML файлов содержащий сведения о пациенте, оказанной ему медицинской помощи и медицинском работнике, сформированный в формате, установленном настоящим Регламентом (приложение N 2 - N 5 к настоящему Регламенту), с соблюдением требований к структуре файлов XML.

При формировании электронных файлов формата XML, при информационном обмене принимается нижеследующая кодировка некоторых символов:

Символ	Способ кодирования
двойная кавычка (")	"
одинарная кавычка (')	'
левая угловая скобка (<)	<
правая угловая скобка (>)	>
амперсант (&)	&

Все сведения в файлах передаются в виде заполненных тегов. Все теги (элементы реестра), описание которых отсутствует в Общих принципах, должны иметь префикс, определенный пространством имен http://komifoms.ru

Теги в файлах XML должны следовать согласно их описаниям в таблицах. При отсутствии информации:

- Условные и необязательные теги отсутствуют

- Обязательные теги передаются пустыми.

Разделителем дробных чисел должен служить знак "." (точка).

При формировании XML файлов используется кодовая страница Windows-1251.

Регистр данных текстовых значений не важен.

Формирование реестров счетов МО осуществляет с помощью собственных ИС в соответствии с форматом согласно приложениям N 2 - N 5 к настоящему Регламенту.

Реестр счетов представляет собой пакет файлов, содержащий сведения о пациенте и оказанной ему медицинской помощи необходимые для обеспечения ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми. Перечень файлов, содержащихся в информационном пакете, описан в таблице N 4.

Каждый реестр счетов, сформированный МО, имеет уникальное имя. Имя реестра счетов содержит только латинские символы и формируется по следующему принципу:

TPiNiPpNp_YYMMNN.XML, где

T- параметр, обозначающий тип передаваемого файла (см. таблицу N 4)

Pi - параметр, определяющий организацию-источник: T - ТФОМС, S - СМО, М - МО;

Ni - номер источника (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или реестровый номер МО);

Pp - параметр, определяющий организацию-получателя: T - ТФОМС, S - СМО, М - МО;

Np - номер получателя (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или реестровый номер МО);

YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

MM - порядковый номер месяца отчетного периода (01, 02, ... 12);

NN - порядковый номер пакета, который присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "01", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде (первый реестр счетов, отправленный в начале каждого отчетного месяца, начинается с 01, максимальное значение 99).

Таблица 4

Тип файла реестра	Описание структуры файла	Параметр Т в наименовании файла
Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи. Файл включает себя сведения об оказанной амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной, скорой медицинской помощи и помощи оказанной в дневных стационарах, за исключением ВМП, диспансеризаций всех типов, медицинских осмотров несовершеннолетних, профилактических медицинских осмотров взрослого населения	Приложение 2	Н
Файл со сведениями об оказанной ВМП	Приложение 3	Т
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения	Приложение 4	DP
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения	Приложение 4	DV
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках профилактических осмотров взрослого населения	Приложение 4	DO
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Приложение 4	DS
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Приложение 4	DU
Файл реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних	Приложение 4	DF
Файл персональных данных, связанный с файлом сведений об оказанной амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной, скорой медицинской помощи и помощи оказанной в дневных стационарах, за исключением ВМП, диспансеризаций всех типов, медицинских осмотров несовершеннолетних, профилактических медицинских осмотров взрослого населения	Приложение 5	L
Файл персональных данных, связанный с файлом со сведениями об оказанной ВМП	Приложение 5	LT
Файл персональных данных, связанный с файлом реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения	Приложение 5	LP
Файл персональных данных, связанный с файлом реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения	Приложение 5	LV
Файл персональных данных, связанный с файлом реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках профилактических осмотров взрослого населения	Приложение 5	LO
Файл персональных данных, связанный с файлом реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	Приложение 5	LS
Файл персональных данных, связанный с файлом реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью	Приложение 5	LU
Файл персональных данных, связанный с реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних	Приложение 5	LF
Файл со сведениями о примененных СМО санкциях, в ранее оплаченных реестрах счетов	Приложение 7	S

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP с расширением OMS. Имя архива формируется по тому же принципу, что и имена реестров счетов (за исключением параметра Т): PiNiPpNp_YYMMNN.OMS.

Связь файлов персональных данных с файлами со сведениями об оказанной медицинской помощи осуществляется по уникальному идентификатору (GUID) пациента. Количество записей в файле персональных данных должно совпадать с количеством представленных случаев в основном (связанном) файле оказанной медицинской помощи.

4.2. Порядок направления реестров счетов МО в ГУ ТФОМС Республики Коми

Для проведения процедуры определения страховой принадлежности ЗЛ, МО формирует информационный пакет, в соответствие п. 4.1. Сформированный пакет реестров счетов МО направляет в ГУ ТФОМС Республики Коми посредством информационного ресурса, размещённого в защищённом сегменте корпоративной информационной системы передачи данных ГУ ТФОМС Республики Коми.

Информационный ресурс позволяет МО:

- Загружать информационные пакеты реестров счетов

- Отслеживать статус обработки реестра (процесс проверки ФЛК, формирование протокола ФЛК, процесс проверки страховой принадлежности, готовность реестра к скачиванию)

- Скачивать сформированные файлы протокола ФЛК, реестры счетов с заполненной информацией страховой принадлежности

4.3. Порядок проведения форматно-логического контроля реестра счетов

При получении реестра счетов от МО организация-получатель (ГУ ТФОМС Республики Коми, СМО) в автоматическом режиме проводит процедуру форматно-логического контроля.

Процедура ФЛК включает следующие проверки:

1. проверка правильности формирования имени файла;

2. проверка содержимого полученного реестра счетов на наличие файлов, непредусмотренных форматом;

3. проверка правильности формата архива;

4. проверка содержимого архива, структуры архива, а также правильности формирования имен;

5. проверка содержимого основного файла реестра счетов;

6. проверка файла персональных данных реестра счетов;

7. проверка правильности заполнения полей (наличие обязательной информации, правильность форматов значений в полях, соответствие кодов справочникам);

8. проверка правильности формирования суммы реестра счетов;

В случае выявления ошибок в реестре счетов при прохождении ФЛК, организация-получатель выводит из обработки реестр счетов и формирует протокол ошибок ФЛК, в соответствии с приложением N 6 к настоящему Регламенту.

В случае прохождения реестром счетов ФЛК без выявления ошибок, файл реестра счетов переходит на этап определения страховой принадлежности ЗЛ с целью определения плательщика за оказанную медицинскую помощь по каждому случаю реестра счетов.

4.4. Определение страховой принадлежности застрахованных лиц в реестре счетов, полученном ГУ ТФОМС Республики Коми от МО

Реестры счетов, полученные от МО и успешно прошедшие ФЛК, проходят процедуру определения страховой принадлежности по каждому случаю оказания МП, содержащемуся в реестре счетов с целью установления фактического плательщика.

Идентификация проводится на момент даты окончания лечения (DATE_2).

1. Определение страховой принадлежности по данным РС ЕРЗ в соответствии с ключами поиска:

Код ключа поиска	Атрибуты ключа поиска
H01	Фамилия, Имя, Отчество, Дата рождения, УДЛ
Н02	Фамилия, Имя, Отчество, Дата рождения, СНИЛС
Н03	Фамилия, Имя, Отчество, Дата рождения, ДПФС

2. Определение страховой принадлежности по данным ЦС ЕРЗ.

- Запрос страховой принадлежности по Пдн в ЦС ЕРЗ. Данный запрос может быть реализован только при наличии данных ФИО и даты рождения, а также при наличии одного из атрибутов: документ удостоверяющий личность, ЕНП, СНИЛС.

- Запрос страховой принадлежности в ЦС ЕРЗ по ДПФС.

Код ключа поиска	Атрибуты ключа поиска
H04	Идентификация в ЦС ЕРЗ

По результатам определения страховой принадлежности ТФОМС заполняет поле реестра ST_IDENT(статус идентификации) одним из следующих значений:

1. Идентифицирован по данным РС ЕРЗ;

2. Идентифицирован по данным ЦС ЕРЗ;

3. Идентифицирован, не застрахован;

4. Не идентифицирован

5. Ошибка данных. Данный статус может означать следующие ситуации:

неоднозначность идентификации, в случае если по набору представленных в реестре счетов данных определяется более одного ЗЛ. Данные случаи отрабатываются Фондом и для идентификации пациента необходимо осуществить загрузку на портал ГУ ТФОМС Республики Коми повторно.

ЗЛ идентифицируется в качестве кандидата в дубликаты застрахованного лица, в связи с тем, что представленные в реестре счетов персональные данные (фамилия, имя, отчество) отличаются от данных в РС ЕРЗ.

По результатам удачной идентификации (Идентифицирован по данным РС ЕРЗ или Идентифицирован по данным ЦС ЕРЗ) ГУ ТФОМС Республики Коми заполняет следующие элементы реестра счетов:

- VPOLIS - тип ДПФС

- SPOLIS -серия ДПФС

- NPOLIS - номер ДПФС

- SMO - реестровый номер СМО

- SMO_OGRN - ОГРН СМО

- SMO_OK - ОКАТО территории страхования

- SMO_NAM - наименование СМО

- ENP - ЕНП ЗЛ

- KEY_IDENT - код ключа поиска

- PDBEG - дата начала действия ДПФС

- PDEND - дата окончания действия ДПФС

Дополнительно для ЗЛ, идентифицированных в РС ЕРЗ, будут заполнены данные о прикреплении к МО:

- MO_PR - реестровый номер МО, к которому прикреплено ЗЛ

- DATE_PR - дата прикрепления

Если пациент не идентифицирован или идентифицирован, не застрахован - случай отклоняется и не может быть включен в реестр по ОМС.

После процедуры определения страховой принадлежности ГУ ТФОМС Республики Коми формирует информационный пакет, в формате, описанном в п. 4.1 настоящего Регламента. Доступ к скачиванию сформированного пакет МО получит на информационном ресурсе, размещённом в защищённом сегменте корпоративной информационной системы передачи данных ГУ ТФОМС Республики Коми.

4.5. Информационное взаимодействие при повторном выставлении реестра счетов и отдельных позиций реестра счетов.

При повторном выставлении реестра счетов, МО в реестре счетов для элемента SCHET заполняет следующие теги:

- PR_NOV=1 (реестр счетов выставленный как повторный)

- OSN_NSCHET - номер основного (ранее выставленного) счета

- OSN_DSCHET - дата основного (ранее выставленного) счета

После повторного выставления реестра счетов предыдущий электронный реестр счетов аннулируется автоматически. Повторный реестр счетов может быть предъявлен только в том случае, если основной (ранее выставленный) реестр счетов еще не оплачен.

При возникновении необходимости повторного выставления отдельных позиций реестра счетов ранее выставленных МО, отклоненных по различным причинам, в том числе по результатам ФЛК, МЭК, а также позиции реестра счетов, по которым не определен плательщик за оказанную МП, МО выставляет указанные случаи оказания МП способом направления нового реестра счетов. Повторно выставляемые реестры счетов проходят ФЛК и определение страховой принадлежности в общем порядке согласно настоящему Регламенту.

4.6. Порядок направления в электронном виде результатов МЭК реестров счетов от СМО в МО.

Согласно Таблице 3 Регламента, организация-плательщик (ГУ ТФОМС Республики Коми (в части МРТ) и СМО) в течение 5-ти рабочих дней с даты получения реестров от МО направляет в МО результаты проведения проверки реестров счетов. Организация-плательщик по ЗКС направляет в МО информационный пакет, сформированный в соответствии с п. 4.1 Регламента. Информационный пакет должен включать в себя идентичные по содержанию файлы, присланные МО на оплату, с заполненными сведениями об оплате и санкциях:

- SCHET.SUMMAP - сумма, принятая к оплате организацией-плательщиком;

- SCHET.SANK_MEK - финансовые санкции МЭК (при наличии);

- SCHET.SANK_MEE - финансовые санкции МЭК (при наличии);

- SCHET.SANK_EKMP - финансовые санкции МЭК (при наличии);

- SLUCH.OPLATA - тип оплаты;

- SLUCH.SUMP - сумма, принятая к оплате организацией-плательщиком;

- SLUCH.SUNK_IT - сумма санкций по случаю

Если SLUCH.SUNK_IT больше нуля, обязательно заполнение сведений о санкциях (SANK).

Блок SLUCH.SANK является множественным и может быть отнесен как к конкретной содержащейся в случае услуге (заполняется тег SANK. IDSERV), так и к случаю в целом (тег SANK. IDSERV отсутствует).

4.7. Порядок направления сводного пакета реестров счетов от СМО в ГУ ТФОМС Республики Коми.

Согласно п. 3.2 (Табл. 3) СМО до 15 числа месяца, следующего за отчетным, направляет по ЗКС в ГУ ТФОМС Республики Коми сводный пакет реестров счетов за отчетный период.

Сводный пакет счетов представляет собой архивный файл формата ZIP с расширением OMS. Имя архива формируется в соответствии с п. 4.1 Регламента.

Сводный пакет реестров счетов от СМО должен содержать полный перечень файлов реестров счетов от МО за отчетный период с заполненными сведениями об оплате и санкциях. Имена файлов и архивов реестров счетов должны быть сформированы по принципу, описанному в п. 4.1 Регламента, где в качестве организации-источника выступает СМО, в качестве организации-получателя - МО.

Файлы реестров счетов проходят полный цикл ФЛК, в соответствии с п. 4.3. Регламента. Файлы реестров счетов не прошедшие процедуру ФЛК, из дальнейшей обработки исключаются. По ошибкам формируется протокол ФЛК, в соответствии с приложением N 6 к настоящему Регламенту.

В случае прохождения ФЛК без выявления ошибок, файлы реестров счетов загружаются в РС МП.

ГУ ТФОМС Республики Коми в автоматическом режиме проводит повторный МЭК в соответствии с Регламентом повторного МЭК.

При загрузке реестров счетов в РС МП ГУ ТФОМС Республики Коми проводит проверку первичности предоставления данных. Первичное представление подразумевает отсутствие в РС МП дублирующих значений по счету: NSCHET, DSCHET, CODE_MO, PLAT. В случае, если реестр счетов с данным набором параметров присутствует в РС МП, данный реестр счетов будет отклонен на стадии ФЛК.

При перерасчете тарифов возможно повторное представление реестров счетов. В этом случае параметр SCHET.PR_NOV должен принимать значение равное 2 с обязательным заполнением полей счета OSN_NSCHET - номер основного (первичного) счета, OSN_DSCHET - дата основного (первичного) счета. В случае отсутствия в РС МП основного (первичного) счета, счет с представленным перерасчетом будет отклонен на стадии ФЛК.

4.8. Порядок направления сведений по примененным санкциям в отношении случаев, ранее представленных в ГУ ТФОМС Республики Коми, от СМО в ГУ ТФОМС Республики Коми.

В случае применения СМО санкций к ранее оплаченным случаям, которые были представлены в сводных пакетах реестров счетов от СМО в адрес ТФОМС, СМО формирует сводный пакет сведений о санкциях.

Сводный пакет сведений о санкциях представляет собой архивный файл формата ZIP с расширением OMS. Имя архива формируется в соответствии с п. 4.1 Регламента.

Сводный пакет сведений о санкциях должен содержать не менее одного файла сведений о санкциях. Имя файла сведений о санкциях должно быть сформировано по принципу, описанному в п. 4.1 Регламента. Файла сведений о санкциях представляет собой XML файл, сформированный в формате, установленном настоящим Регламентом (приложение N 7 к настоящему Регламенту), с соблюдением требований к структуре файлов XML.

Сводный пакет сведений о санкциях предоставляется ежемесячно, в сроки соответствующие срокам представления сводного пакета реестров счетов за отчетный период (п. 3.2 Табл. 3).

Сведения о санкциях и сводный пакет реестров счетов МО представляются СМО в разных архивных пакетах.