Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного
участка или объекта
капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

(нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

  (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ __

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок:

_________________________________________________________________________

               (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Кадастровый номер _________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства: _________________________

2.1. Кадастровый номер

3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования и застройки:

____________________________________________________________________

4. Условно разрешенный вид использования:

_________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО