Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 30.07.2018 г. N 1209

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 07.12.2017 года N 1672

Приложение 1
к Порядку формирования и хранения
личных дел заявителей

                                              Главе муниципального района

                                              "Сосногорск" - руководителю

                                                            администрации

Заявление
на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия ______ номер ___________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

Прошу  выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в связи с

рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________ ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

__________________________                     __________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью выдачи муниципального сертификата на получение Отцовского капитала, а также на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал и на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленных Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ______ от "___" _________ 20___ г. ____________________________________

                                           (подпись специалиста)