Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 30.07.2018 г. N 1209

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 07.12.2017 года N 1672

приложение 2
к Положению об отцовском капитале и
о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

                                              Главе муниципального района

                                              "Сосногорск" - руководителю

                                                            администрации

Заявление
о распоряжении средствами отцовского капитала

Гражданин _______________________________________________________________

Муниципальный сертификат на получение отцовского капитала: серия ________

номер _____ дата выдачи ________ кем выдан ______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _____ номер ____________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу направить средства (часть средств) отцовского капитала на:

а) погашение платежей:

1. ______________________________________________________________________

                     (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _____________ в размере __________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _____________ в размере __________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _____________ в размере __________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет _____________ в размере __________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

2. ______________________________________________________________________

           (название организации, предоставляющей твердое топливо)

на счет _____________ в размере __________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

3. ______________________________________________________________________

                     (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                      (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

                   (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                     (цифрами и прописью)

_____________________ ________________________

       (дата)           (подпись заявителя)

Заявление принято:

от "___" ______ 20___ г. ________________________________________________

                         (ФИО и подпись специалиста принявшего заявление)