Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием в
общеобразовательные организации
МО МР "Усть-Куломский"

Форма

N заявления*(1)
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(2)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление*(4)

______________ (указать вводные данные либо сделать сноску)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2)

*(3)

*(4) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги