Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выброс

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный
воздух стационарными источниками

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги для индивидуальных предпринимателей

Фирменный бланк заявителя (при наличии) Исх. N ____________ от _________
				Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
N запроса*
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРН ИП
ИНН

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление***
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Прошу выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками.

Сведения о местонахождении отдельной(-их) производственной(-их) площадки(-ок):

(наименование производственной(-ых) площадки(-ок), сведения о ее (их) местонахождении (полный адрес))

Представлены следующие документы

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО**
			МП**.

------------------------------

* номер не указывается;

** при наличии;

*** в заявлении в обязательном порядке должны быть заполнены все поля.

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги для юридических лиц

Фирменный бланк заявителя (при наличии) Исх. N ____________ от _________
				Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
N запроса*
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН
ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление***
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Прошу выдать разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками.

Сведения о местонахождении отдельной(-их) производственной(-их) площадки(-ок):

(наименование производственной(-ых) площадки(-ок), сведения о ее (их) местонахождении (полный адрес))

Представлены следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО**
			МП**.

------------------------------

* номер не указывается;

** при наличии;

*** в заявлении в обязательном порядке должны быть заполнены все поля.