Приложение 3. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 3
К программе МО МР "Сыктывдинский"
"Развитие экономики
на 2019 - 2021 годы"

"В администрацию МО МР "Сыктывдинский" 168220, Республика Коми, Сыктывдинский район, с. Выльгорт, ул. Домны Каликовой, д. 62

Заявка на получение финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

    (указывается вид финансовой поддержки в соответствии с Порядком

          финансирования мероприятий муниципальной программы)

Наименование заявителя __________________________________________________

                            (полное наименование)

ОГРН ___________________________________ дата регистрации _______________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _________________________________________________ БИК _________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (__________) ______________ Факс _____________ E-mail ___________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме _________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование Порядка)

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

                       (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности _____________________________________________________:

                       (наименование заявителя)

/-\

\-/ производство   продовольственных  и  промышленных  товаров  народного

    потребления;

/-\

\-/ строительно-монтажные работы;

/-\

\-/ сфера  услуг (за исключением услуг рынков, финансового посредничества

    и страхования);

/-\

\-/ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

/-\

\-/ реализация инновационных разработок;

/-\

\-/ производство сельскохозяйственной продукции;

иное ____________________________________________________________________

         (укажите).

(нужный пункт отметить "V")

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Численность работников на дату подачи заявки ____________________ человек

Количество  работников,  планируемых  к  принятию  в  течение года со дня

получения финансовой поддержки __________________________________ человек

Средняя заработная плата ____________________________________ тыс. рублей

Объем  инвестиций  без  учета  НДС,  планируемых  в  течение  года со дня

получения финансовой поддержки ______________________________ тыс. рублей

Все поля заявки должны быть заполнены.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____ 20__ года _____________/_____________/________________________

                (должность) (подпись (Фамилия Имя Отчество) руководителя)

М.П.