Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 27 декабря 2016 г. N 12/933

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в постоянное
(бессрочное) пользование земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность на
которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2016 г.

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу предоставить в постоянное  (бессрочное)  пользование земельный

участок площадью __________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

         (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

вид испрашиваемого права:________________________________________________

основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов из

числа    предусмотренных   пунктом   2   статьи   39.3.,   статьей 39.5.,

пунктом 2 статьи 39.6. или  пунктом 2 статьи 39.10. настоящего Земельного

кодекса оснований;

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения об изъятии земельного участка для  государственных или

муниципальных  нужд  в  случае, если  земельный  участок  предоставляется

взамен    земельного    участка, изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта  планировки  территории в случае, если земельный  участок

предоставляется   для   размещения   объектов, предусмотренных  указанным

документом и (или) проектом _____________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного  участка   в  случае, если   испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы уточнялись  на основании данного решения

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________               _____________________________________

         Дата                                      Подпись/ФИО