Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан
малоимущими для предоставления
им по договорам социального
найма жилых помещений
муниципального жилищного
фонда на территории
Эжвинского района
МО ГО "Сыктывкар"

ФОРМА ЗАПРОСА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

	В администрацию Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"
	от
	Ф.И.О. заявителя (полностью)
	проживающего(ей) по адресу:
	паспорт
	(серия, номер, кем и когда выдан)
	ИНН
	СНИЛС
	Контактные телефоны:
	Домашний
	Рабочий
	Сотовый

Запрос
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей (им) для предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда

Я гр. _____________________________________ Дата рождения: __________________

Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем (на ребенка установлено отцовство), женат, не женат, разведена, разведен, одинокая мать, вдова, вдовец, опекун.

Прошу рассчитать среднедушевой доход за период с _______________ по ______________ моей семьи (мне), состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные документа (серия, номер, дата выдачи)	Степень родства, род занятий	Среднемесячный доход (руб.)
1
2
3
4

Среднемесячный совокупный доход семьи составил: _________________________ руб.

Сведения о наличии и стоимости имущества, находящегося в личной собственности и подлежащего налогообложению:

Наименование	Кол-во единиц	Стоимость (руб.)
Жилой дом
Квартира
Дача
Садовый домик
Земельный участок
Гараж
Автомобиль
Мотоцикл
Мотороллер
Автобус

Общая стоимость имущества: __________________ руб.

Получаемые мною (членами семьи) доходы указаны в прилагаемых документах.

От сдачи в аренду имущества, принадлежащего на праве собственности, имею (имеют) ежемесячный доход в сумме: _______ руб., не имею (не имеют) (подчеркнуть).

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные администрации Эжвинского района муниципального образования городского округа "Сыктывкар" о составе семьи, доходах и имуществе членов семьи точны и исчерпывающи.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений, сокрытие доходов, влияющих на расчет совокупного и среднедушевого доходов, наличии и стоимости имущества, находящегося в личной собственности и подлежащего налогообложению

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в орган местного самоуправления об изменениях в составе семьи, получаемых доходах, стоимости имущества, находящегося в личной собственности и подлежащего налогообложению, продаже данного имущества в течение расчетного периода.

Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи работниками администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар" не возражаю.

Даю согласие на проверку заявленных сведений о доходах и имуществе.

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Сведения о доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества обязуюсь предоставлять ежегодно в сроки, установленные законодательством для представления налоговых деклараций (статья 8 Закона Республики Коми от 10.11.2005 N 119-РЗ) ___________________(__________________).

"_" __________________ 20__ г. Подпись заявителя _____________(________________)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя, действующих за себя и в интересах несовершеннолетних:

_______________(__________________)__________________(___________________ _)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я нижеподписавшийся (заявитель), ________________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

далее - Субъект персональных данных, проживающий по адресу: _____________

                                                        (почтовый индекс)

г. _______________________, ул. _____________________, д. ____, кв. ____,

имеющий документ, удостоверяющий мою личность ___________________________

                                      (вид документа: паспорт, уд-е, др.)

Серия __________________ N _______________ выдан "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (наименования органа, выдавший документ)

и члены моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа	Подпись совершеннолетнего (законного представителя несовершеннолетнего)
1.
2.
3.
4.
5.

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных", настоящим подтверждаю свое согласие на обработку администрацией Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар" и передачу федеральным органам исполнительной власти, органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органам местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, других персональных данных, содержащихся в моем личном деле, в целях организации работы для признания меня и моей семьи малоимущими для предоставления нам по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в целях организации работы по определению размера дохода, приходящегося на каждого члена моей семьи и стоимости имущества, находящегося в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи и подлежащего налогообложению и проверки достоверности и полноты предоставленных мной сведений. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу третьей стороне. Мои персональные данные вправе обрабатываться посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление жилья/социальных выплат на приобретение жилья, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

В случае изменения моих персональных данных и (или) персональных данных членов моей семьи обязуюсь в месячный срок сообщить об этом органу местного самоуправления.

Настоящее согласие дано мной "__" __________________ 20__ г.

Подпись субъекта персональных данных ___________________(____________________)