Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право
организации розничного рынка
на территории Эжвинского района
муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
		Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя юридического лица

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Сокращенное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Фирменное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
ИНН и данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу выдать разрешение на право организации розничного рынка ______

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места расположения объекта или объектов недвижимости,

________________________________________________________________________.

                где предполагается организовать рынок)

Тип рынка _________________________________________________________________________ __.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

           Дата                                  Подпись/ФИО