Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача администрацией Эжвинского
района МО ГО "Сыктывкар"
разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста 16 лет"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес с места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу снизить мне __________________________________________________

                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

_________________________________________________________________________

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с ________________

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить в брак,

                               его дата рождения)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (указать причину)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

__________________________         ______________________________________

           Дата                                   Подпись/ФИО