Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"
пользователям архивных документов"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                    Руководителю администрации Эжвинского

                                    района МО ГО "Сыктывкар"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина

                                    _____________________________________

                                     или наименование юридического лица)

                                    почтовый  адрес,  по  которому должен

                                    быть         направлен      результат

                                    муниципальной услуги:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный тел.:

Заявление

     Прошу допустить к работе с архивными документами ___________________

_________________________________________________________________________

                        (орган или организация)

в читальном зале администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар" для __

_________________________________________________________________________

           (интересующая тема, вопрос, событие, факт, сведения)

_________________________________________________________________________

за ________________ годы.

     Для научных работ - ________________________________________________

                                      (тема исследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (хронологические рамки исследования)

Обязательство-соглашение

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен  с действующим  Порядком использования  архивных  документов в

государственных  и муниципальных архивах Российской Федерации  и обязуюсь

его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

     "___" ____________ 20__ г.     Подпись заявителя ___________________

М.П.

Пользователь к работе в читальном зале допущен (не допущен).

Причины отказа в предоставлении муниципальной услуги: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________.

Заведующий или уполномоченное

лицо Отдела               _______________    ____________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)