Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по "Выдаче разрешения на вселение
в жилые помещения муниципального
жилищного фонда МО ГО "Сыктывкар"
подведомственные администрации
Эжвинского района"

Форма запроса
о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
		Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать разрешение на вселение в жилое помещение следующих граждан:

_________________________________________________________________________

               (следует указать также родство и свойство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать причину)

Согласие совершеннолетних членов семьи на вселение:

	Ф.И.О. (полностью)	Серия и N паспорта	Согласен/не согласен (вписать собственноручно)	подпись
1
2

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

_____________________             _______________________________________

         Дата                                    Подпись/ФИО