Приложение N 2. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по "Оформлению документов
по обмену жилыми помещениями
муниципального жилищного фонда
МО ГО "Сыктывкар"
подведомственного администрации
Эжвинского района"

ФОРМА
ЗАПРОСА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

являющийся нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу:

ул.(пер.) ______________________, дом ____, кв. _____, комн. _____, общей

площадью ________ кв. м, в том числе жилой _________ кв. м, состоящего из

_________ комнат, находящегося на ____________ этаже ___________ этажного

_________________________________________________________________________

                     (кирпичн., панельн. и т.п.)

дома, имеющего следующие виды благоустройства: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу согласовать проведение обмена с гр. _______________________________

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

являющимся нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_____ ул.(пер.) ________________________, дом ____, кв._____, комн. ____,

общей площадью ___________ кв. м, в том числе жилой ______________ кв. м,

состоящего из ______ комнат, находящегося на ______ этаже ______ этажного

_________________________________________________________________________

                       (кирпичн., панельн. и т.п.)

дома, имеющего следующие виды благоустройства: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Указанное жилое помещение находится в ведении ___________________________

________________________________________________________________________.

В жилом помещении, предоставленном мне на условиях договора социального найма в настоящее время проживают:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения
1
2
3
4

Временно отсутствующие граждане, сохраняющие в соответствии с действующим законодательством право на жилую площадь в обмениваемом помещении:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Куда выбыл
1
2
3
4

СОГЛАСИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ НА ОБМЕН:

	Ф.И.О. (полностью)	Серия и N паспорта	Согласен/не согласен (вписать собственноручно)	подпись
1
2

Указанное жилое помещение нами осмотрено, претензий не имеется. Подтверждаю, что граждане, участвующие в обмене, не страдают одной из тяжелых форм хронических заболеваний, указанных в предусмотренном пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного Кодекса РФ перечне.

                                                    _____________________

                                                           подпись

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________________________________________________

            Дата                    Подпись/ФИО