Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордера (разрешения)
на производство земляных
работ на территории Эжвинского
района МО ГО "Сыктывкар"

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ, связанных с (указать нужное - строительство, ремонт, устранение порыва и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________.

Восстановление разрушенных/повреждаемых элементов благоустройства включено в смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.

Работы будет производить (наименование) ____________________________ в срок с ___________________ по ____________________________ в соответствии со следующим графиком работ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО