Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по "Передача муниципального
имущества МО ГО "Сыктывкар",
подведомственного администрации
Эжвинского района, в
безвозмездное пользование"

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое)

имущество, расположенное по адресу: район ________________ г. ___________

ул. _________________, дом N __, корпус N __________ этаж ______________,

помещения NN __________

__________________, общая площадь ________________________________ кв. м,

_________________________________________________________________________

                       (наименование имущества)

путем ___________________________________________________________________

          (указать способ предоставления: торги, без торгов и т.д.)

для использования под __________________________________________________.

     Вид деятельности __________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя