Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки на услуги бань на территории
Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +) на ____________ год:

неработающие инвалиды I и II групп, получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"
неработающие пенсионеры (женщины, достигшие возраста 55 лет и старше; мужчины, достигшие возраста 60 лет и старше), получающие пенсию ниже величины прожиточного минимума, установленного в среднем на душу населения для южной природно-климатической зоны Республики Коми, и проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар"

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною, и направлением для этого запросов.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________

              Дата                       Подпись/ФИО