Приложение 1. Заявление на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

Приложение 1
к Порядку

Председателю _______________________

(наименование комиссии)

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

Адрес: _____________________________

____________________________________

Телефон: ___________________________

Заявление
на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

Я ____________________________________________________ в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2016 N 649 "О мерах по приспособлению жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме с учетом потребностей инвалидов" прошу провести обследование моего жилого помещения, располагающегося по адресу: ________________________________________, и общего имущества в многоквартирном доме с учетом требований к доступности жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме для инвалида и требований по приспособлению жилого помещения с учетом потребностей инвалида.

Я согласен(-на), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, телефон, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, как с применением средств автоматизации, так и без их применения для организации проведения обследования и дальнейшего приспособления жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме, в котором я проживаю, до минования надобности (или указать срок до ________________ 20__ года).

Документы о признании меня инвалидом и о характеристиках жилого помещения прилагаю.

Приложение: на _______ л.

Дата		Подпись