Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми
от 30 августа 2018 г. N 405о

Сценарии
работы Оператора 1-го уровня по типовым вопросам, носящим справочный и/или консультационный характер

N п/п	Вопрос	Ответ
1.	Контактная информация
1.1.	Какой адрес и номер телефона ГУ ТФОМС Республики Коми?	167983, г. Сыктывкар, ул. Ленина, д. 49, т. (8212) 24-47-60

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

1.3.	Какой адрес и номер телефона Сосногорского филиала ГУ ТФОМС Республики Коми?	169500, г. Сосногорск, ул. Комсомольская, д. 7а, т. (82149) 6-91-65
1.4.	Какой адрес и номер телефона Сосногорского филиала ГУ ТФОМС Республики Коми в г. Воркута?	169906, г. Воркута, ул. Ленина, д. 60, т. (82151) 6-07-79
1.5.	Какой адрес и номер телефона Сыктывкарского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"?	167000, г. Сыктывкар, ул. Куратова, д. 42, (8212) 469-888
1.6.	Какой адрес и номер телефона Филиала ООО "РГС - Медицина" - "Росгосстрах - Сыктывкар - Медицина"?	167000, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 19, т. (8212) 400-973
1.7.	Какой адрес и номер телефона Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Коми?	167000, г. Сыктывкар, ул. Куратова, д. 18, т. (8212) 240-896
2.	О получении или замене полиса ОМС
2.1.	Кто имеет право на получение страхового медицинского полиса ОМС?	Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации (за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц, а именно: сотрудников федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, лиц начальствующего состава органов федеральной фельдъегерской связи, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системе, органах федеральной фельдъегерской связи, а также лиц, уволенных со службы в федеральных органах налоговой полиции, сотрудников органов внутренних дел и уволенных из этих органов сотрудников с правом на пенсию и имеющих стаж службы 20 и более лет), постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
2.2.	Надо ли менять полисы, полученные гражданами до 1 января 2011 года, на полисы единого образца?	Полисы ОМС, полученные до 01.01.2011, действительны до замены их на полисы ОМС единого образца. В обязательном порядке за получением полиса единого образца необходимо обращаться в следующих случаях: - если гражданин ранее не был застрахован по ОМС; - для новорожденных; - при изменении фамилии, имени, отчества, места рождения, даты рождения; - при изменении места жительства, если по новому месту жительства отсутствует СМО, выдавшая полис по прежнему месту жительства; - - при установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
2.3.	На какой срок выдается полис ОМС?	- Гражданам РФ полис ОМС выдается без ограничения срока действия. - Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленный для данных лиц. - Иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим вид на жительство, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. - Иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим разрешение на временное проживание, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. - Иностранным гражданам-трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС. - Иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов БАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
2.4.	Где можно получить полис обязательного медицинского страхования?	Полис обязательного медицинского страхования выдают страховые медицинские организации (страховые компании), работающие в сфере обязательного медицинского страхования. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, размещается на официальном сайте ГУ ТФОМС Республики Коми в сети "Интернет" komifoms.ru. На территории Республики Коми в настоящее время осуществляют деятельность две СМО: - Сыктывкарский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"; - Филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах - Сыктывкар - Медицина".
2.5.	Как получить полис обязательного медицинского страхования?	Полис обязательного медицинского страхования выдают страховые медицинские организации (страховые компании), работающие в сфере обязательного медицинского страхования. Гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию по месту фактического проживания независимо от того, где он зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, размещается на официальном сайте ГУ ТФОМС Республики Коми в сети "Интернет" komifoms.ru В настоящее время на территории Республики Коми осуществляют деятельность две СМО: - Сыктывкарский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"; - Филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах - Сыктывкар - Медицина". В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации установленного образца.
2.6.	Какие документы нужны для получения полиса ОМС при выборе (замене) СМО:
2.6.1.	Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации?	заявление о выборе (замене) СМО; свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС.
2.6.2.	Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше?	заявление о выборе (замене) СМО; документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС.
2.6.3.	Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"?	заявление о выборе (замене) СМО; удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.
2.6.4.	Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации?	заявление о выборе (замене) СМО; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).
2.6.5.	Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации?	заявление о выборе (замене) СМО; документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).
2.6.6.	Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации?	заявление о выборе (замене) СМО; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии).
2.6.7.	Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации?	заявление о выборе (замене) СМО; документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии).
2.6.8.	Для представителя застрахованного лица?	заявление о выборе (замене) СМО; документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации.
2.6.9.	Для законного представителя застрахованного лица?	заявление о выборе (замене) СМО; документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
2.6.10	Для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств - членов ЕАЭС	заявление о выборе (замене) СМО; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; СНИЛС; трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС; отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.
2.6.11	Для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации	заявление о выборе (замене) СМО; паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; СНИЛС; документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.
2.7.	Зачем нужен полис обязательного медицинского страхования?	Полис ОМС нужен для предъявления в медицинских организациях при обращении за медицинской помощью. Иметь полис ОМС - это обязанность, предусмотренная федеральным законом. Без полиса ОМС бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь.
2.8.	При обращении в страховую медицинскую организацию за полисом ОМС выдали не полис, а временное свидетельство. Что это за документ, и можно ли получить по нему бесплатную медицинскую помощь?	В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу выдается временное свидетельство. Временное свидетельство - документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющий право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
2.9.	Как осуществляется обязательное медицинское страхование детей до регистрации рождения?	Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
2.10.	Как осуществляется обязательное медицинское страхование детей после регистрации рождения?	До истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
2.11.	Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?	Переоформление полиса осуществляется в случаях: - изменения фамилии, имени, отчества; - изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица; - установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. Переоформление полиса осуществляется при обращении застрахованного лица в страховую медицинскую организацию с заявлением о переоформлении полиса с предъявлением документов, подтверждающих изменения.
2.12.	Когда нужно получать дубликат полиса обязательного медицинского страхования?	Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую компанию в случаях: - ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие); - утери полиса.
2.13.	Могут ли иностранные граждане получить полис ОМС?	Право на получение полиса ОМС и, соответственно, медицинской помощи в рамках ОМС в России имеют следующие категории иностранных граждан: - временно проживающие в России, т.е. имеющие разрешение на временное проживание (штамп в паспорте с отметкой сроков проживания либо документ установленной формы); - постоянно проживающие в России, т.е. получившие вид на жительство, выданный территориальным органом федерального органа исполнительной власти, ведающим вопросами внутренних дел; - лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", т.е. имеющие удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копию жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; - временно пребывающие в России трудящиеся государств - членов ЕАЭС, имеющие трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС и отрывную часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копию с указанием места и срока пребывания; - члены коллегии Комиссии, должностные лица и сотрудники органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации, имеющие документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.
2.14.	Как получить полис ОМС иностранному гражданину?	В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации иностранный гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации установленного образца. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; - вид на жительство или разрешение на временное проживание или трудовой договор трудящегося государства -члена ЕАЭС с отрывной частью бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копию с указанием места и срока пребывания или документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС; - СНИЛС (для граждан государств-членов ЕАЭС - обязателен).
2.15.	Как получить полис ОМС беженцам?	В пункте выдаче полисов страховой медицинской организации гражданин лично или через своего представителя подает заявление о выборе страховой медицинской организации установленного образца. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: - удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации. Полис будет выдан на период действия данного документа.
2.16.	Как получить полис ОМС военнослужащим?	Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица, а именно: сотрудники федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, лица начальствующего состава органов федеральной фельдъегерской связи, граждане Российской Федерации, уволенные со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системе, органах федеральной фельдъегерской связи, а также лица, уволенные со службы в федеральных органах налоговой полиции, сотрудники органов внутренних дел и уволенные из этих органов сотрудники с правом на пенсию и имеющих стаж службы 20 и более лет, не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.
2.17.	Может ли получить полис другой человек?	Да. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию. Перечень документов в п. 2.6.8.
2.18.	Какие бывают формы выпуска полиса обязательного медицинского страхования?	Полис ОМС может быть представлен: - в форме бумажного бланка, - в форме пластиковой карты с электронным носителем, в том числе и в составе универсальной электронной карты (УЭК).
2.19.	Можно ли получить бумажный полис при наличии на руках полиса ОМС в составе УЭК?	Полис ОМС может быть представлен либо в форме бумажного бланка, либо в форме пластиковой карты, в том числе и в составе универсальной электронной карты (УЭК). При наличии на руках действующей УЭК в изготовлении бумажного или электронного полиса будет отказано, за исключением смены персональных данных застрахованного лица (ФИО, дата и место рождения, пол).
2.20.	В какой срок необходимо уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства?	Застрахованное лицо обязано уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
3.	О правах и обязанностях граждан в сфере ОМС
3.1.	Какие права есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?	В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
3.2.	Какие меры социальной защиты дополнительно принимаются для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов?	Для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов, помещения (пункты выдачи полисов ОМС) оборудуются пандусами, специальными ограждениями и перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь. Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов ОМС в месте нахождения застрахованного лица.
3.3.	Какие обязанности есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?	Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации но новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
4.	О выборе страховой медицинской организации и медицинской организации
4.1.	Можно ли заменить СМО?	Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.
4.2.	Как реализовывается право пациента на выбор врача и медицинской организации?	Путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
4.3.	Если человек хочет сменить поликлинику?	Если вы хотите сменить поликлинику, необходимо подать заявление на имя руководителя выбранной Вами поликлиники.
4.4.	Может ли пациент выбрать другого участкового врача?	Может. Для этого надо подать заявление на имя руководителя поликлиники, к которой пациент прикреплен. Однако законодательством предусмотрено также право врача отказаться от прикрепления на обслуживание к нему дополнительных пациентов.
5.	О получении медицинской помощи гражданами, застрахованными в Республике Коми, на территории другого субъекта РФ
5.1.	Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в другом регионе?	Да, по полису ОМС на всей территории России каждый вправе получить медицинскую помощь бесплатно в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. В каждом регионе есть свой Территориальный фонд ОМС, который защищает ваши права. Именно туда надо обращаться по телефону его "горячей линии" с жалобой на отказ в оказании бесплатной медицинской помощи. Сведения по всем фондам есть на сайте "ffoms.ru"
6.	О вступлении страховых медицинских организаций и медицинских организаций в систему ОМС
6.1.	Где можно найти информацию о том, входит ли медицинская организация в систему обязательного медицинского страхования в системе ОМС Республики Коми или за ее пределами?	Территориальные фонды ОМС размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, и сведения о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Федеральный фонд обеспечивает размещение на своем официальном сайте в сети Интернет единого реестра медицинских организации.
6.2.	Где можно найти информацию о том, оказывает ли медицинская организация высокотехнологичную медицинскую помощь в системе ОМС Республики Коми или за ее пределами?	Реестр медицинских организаций, размещенный на сайте территориального фонда ОМС, содержит сведения о видах медицинской помощи, оказываемых медицинской организацией, в том числе сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
6.3.	Где можно найти информацию о страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования в других субъектах Российской Федерации?	Реестры страховых медицинских организаций размещаются на сайтах соответствующих территориальных фондов. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, осуществляется Федеральным фондом. Федеральный фонд обеспечивает размещение на своем официальном сайте в сети "Интернет" единого реестра страховых медицинских организаций.
7.	О формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Коми
7.1.	Что устанавливает программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи?	Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает - перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, - перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, - категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, - средние нормативы объема медицинской помощи, - средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. - средние подушевые нормативы финансирования, - порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
7.2.	Что устанавливает программа обязательного медицинского страхования?	Обязательное медицинское страхование осуществляется в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает также требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в данных случаях осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации.
8.	О формировании тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС Республики Коми
8.1.	Какие расходы включены в тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС?	Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
9.	О правах граждан на получение медицинской помощи
9.1.	При предъявлении в медицинскую организацию в качестве полиса обязательного медицинского страхования универсальной электронной карты мне было отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи. Правомерны ли действия сотрудника медицинской организации?	Полис ОМС может быть представлен либо в форме бумажного бланка, либо в форме пластиковой карты, в том числе и в составе универсальной электронной карты (УЭК). Полис в составе УЭК должен приниматься наравне с бумажными.
9.2.	Как узнать, какие услуги в поликлинике предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?	Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой медицинской организации или ТФОМС. Перечень видов, качества и условий оказания медицинской помощи должен быть размещен на стенде в каждой медицинской организации.
9.3.	Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение?	Поскольку решение о необходимости консультации того или иного специалиста принимается лечащим врачом, то он обязан определить место ее проведения и выдать направление в другое медучреждение. Если эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует обращаться в свою страховую медицинскую организацию.
9.4.	Если человеку нужно срочное обследование, например, УЗИ, для того, чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование?	Поскольку необходимость проведения УЗИ и срочность этого исследования определяется врачом, он при необходимости имеет возможность организовать проведение срочного исследования вне общей очереди. Если же эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует обращаться в свою страховую компанию.
9.5.	Если срок ожидания обследования или консультации слишком большой, должны ли пациента направить в другое медицинское учреждение?	Постановлением о территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми определены предельные сроки ожидания (консультация врача - специалиста - не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, лабораторные исследования и диагностические инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования - не более 14 календарных дней со дня назначения, в консультативно - диагностических центрах и диспансерах - не более 10 рабочих дней со дня обращения; компьютерная томография, магнитно - резонансная томография, ангиография - не более 30 календарных дней со дня назначения, срок ожидания приема врачами - терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами - педиатрами участковыми - не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию). При невозможности обеспечить соблюдение этих сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков.
9.6.	Имею ли я право выбрать больницу при необходимости стационарного лечения?	Да. Но при экстренной госпитализации - при условии, что она дежурит в этот день по соответствующему профилю.
9.7.	К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в поликлинике, больнице?	Можно обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной заботе, главному врачу, в свою страховую медицинскую организацию, к страховому представителю по ОМС, работающему в МО, в Министерство здравоохранения Республики Коми, в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Коми, в ГУ ТФОМС Республики Коми.
9.8.	С какими вопросами можно обращаться к страховому представителю?	С вопросами, касающимися обеспечения полисами ОМС, бесплатного лечения, бытовых условий в медицинской организации, соблюдения прав пациентов, этики и деонтологии (правила поведения и общения с коллегами и пациентами) медицинских работников, выбора врача, выбора МО, отказа в медицинской помощи, взимания денежных средств за медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, качества медицинской помощи и других.
9.10.	Бывает, что врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или их родных покупать их. Правомерно ли это?	Нет. Правительством Российской Федерации утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - Перечень ЖНВЛП), и медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, которыми должны обеспечиваться бесплатно пациенты в медицинских организациях. Если какое-либо лекарство либо расходные материалы в больнице предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую медицинскую организацию, либо в администрацию больницы.
9.11.	Если в поликлинике выписали рецепты на бесплатные лекарства, а в аптеке их нет, или по какой - то причине не выписывают необходимые лекарственные препараты, куда обращаться?	Организацию бесплатного обеспечения лекарственными средствами осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми. Также, для проведения проверки, можно обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию и Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Коми
9.12.	Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены?	Пациент госпитализируется в стационар и находится там при необходимости осуществления круглосуточного наблюдения и лечения. Длительность стационарного лечения нормативно не ограничивается, она определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента.