Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
первого ребенка

Согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________________ серия _____, N ________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________ "___" ____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_________________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________,

2) сына (дочь) __________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

________________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

3) сына (дочь) _________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

________________________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в  связи  с  обращением  за  предоставлением  государственной услуги, даю

согласие  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения", МФЦ

_________________________________________________________________________

                            (наименование и адрес)

на  автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации,

обработку   моих  персональных  данных  в  соответствии  с   требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального   закона   от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления    государственных   и   муниципальных   услуг"   с  целью

предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись:

_______________________________________/_____________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)