Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
первого ребенка

Согласие
на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

_____________________________________ серия ________, N ________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________________ "___" _______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______, N __________, выдан _____________________________

___________________________________________________ "___" __________ года

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю согласие ГБУ РК "Центр

по  предоставлению  государственных  услуг  в  сфере   социальной  защиты

населения", МФЦ

_________________________________________________________________________

                           (наименование и адрес)

на  автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации,

обработку   моих   персональных  данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального   закона   от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления   государственных   и   муниципальных   услуг"   с   целью

предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись:

_______________________________________/_____________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)