Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
первого ребенка
рекомендуемая форма
N запроса |
|
|
В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
|
|
(наименование города, района) |
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия (в том числе при рождении) |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Дата рождения |
|
Гражданство |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид (наименование) |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан (кем) |
|
Дата выдачи |
|
||
СНИЛС (при наличии) |
|
Адрес места жительства заявителя (на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) |
|
Контактный телефон |
|
|
Заявление
Заявляю об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
ФИО |
|
Дата рождения |
|
Гражданство |
|
Очередность рождения |
|
Представлены следующие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
______________________________________________ "___" ___________ 20___ г.
(подпись заявителя)
Способ получения уведомления о прекращении предоставления государственной услуги |
а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Место получения результата предоставления услуги
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Контактный телефон |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид (наименование) |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан (кем) |
|
Дата выдачи |
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (уполномоченного лица)
Вид (наименование) |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан (кем) |
|
Дата выдачи |
|
_____________________ ________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано _______ N _______ ____________________________
Дата Подпись/ФИО
Расписка-уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________________
Об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка
(наименование государственной услуги)
Принято _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень представленных документов:
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.