Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги в виде ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
первого ребенка

рекомендуемая форма

N запроса			В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия (в том числе при рождении)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Гражданство

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид (наименование)
Серия		Номер
Выдан (кем)				Дата выдачи
СНИЛС (при наличии)

Адрес места жительства заявителя (на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу в виде ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка:

ФИО
Дата рождения
Гражданство
Очередность рождения

Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка	ДА/НЕТ
Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка	ДА/НЕТ
Сведения о доходах семьи заявителя _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Выплату прошу произвести через

кредитную организацию _________________________________ отделения ____________________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет _______________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплаты подтверждаю. Я проинформирован(а) об ответственности за достоверность представленных сведений

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

                                          "____" _______________ 20___ г.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Контактный телефон

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид (наименование)
Серия		Номер
Выдан (кем)				Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (уполномоченного лица)

Вид (наименование)
Серия		Номер
Выдан (кем)				Дата выдачи

_____________________              ________________________

         Дата                              Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _______ N _______ ____________________________

                                                     Дата Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На  предоставление  государственной  услуги  в виде ежемесячной выплаты в

связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

(наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)