Приложение N 2. Запрос о предоставлении государственной услуги (для физических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению в собственность
на безвозмездной основе земельных
участков, находящихся в государственной
собственности Республики Коми,
лицам, имеющим право на бесплатное
предоставление земельных участков

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Номер телефона
	Адрес электронной почты

ЗАПРОС

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  в собственность бесплатно земельный участок площадью

____________ с кадастровым номером ______________________________________

из земель _______________________________________________________________

                   (категория земель)

_________________________________________________________________________

местоположением ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для использованиях в целях: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения  об изъятии земельного участка для государственных нужд

(в случае,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен  земельного

участка, изымаемого для государственных нужд) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________              ________________________

         Дата                              Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Ходатайство и приложенные к нему документы от гр.
__________________________________________________________________
(указать Ф.И.О.)

на предоставление государственной услуги по предоставлению в собственность на безвозмездной основе земельных участков, находящихся в государственной собственности Республики Коми, лицам, имеющим право на бесплатное предоставление земельных участков, принял специалист:

_________________________________________________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа		Количество листов	Оригинал/копия		Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон Министерства Республики Коми имущественных и земельных отношений
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа			Подпись (фамилия, инициалы)