Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства строительства
и дорожного хозяйства Республики Коми
от 03 октября 2018 г. N 413-ОД

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

          с проектной документацией, характеристики объекта)

________________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

    с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

           поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

     Проектная  документация  на  строительство  (реконструкцию)  объекта

разработана ____________________________________________________________,

                         (наименование проектной организации)

     Право  на  выполнение  работ  по  подготовке  проектной документации

подтверждается _________________________________________________________,

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование CPO)

     Строительство       (реконструкция)        объекта      осуществлено

подрядным/хозяйственным/способом _______________________________________.

                       (наименование лица, осуществлявшего строительство)

     Право   на   выполнение   работ   по  строительству  (реконструкции)

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором осуществлено __________

________________________________________________________________________.

       (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль проводился ___________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование лица, осуществлявшего строительный контроль)

     Право  на  выполнение  работ по осуществлению строительного контроля

подтверждается __________________________________________________________

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Стоимость строительства (реконструкции) объекта составила __________

тыс. рублей.

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений*(11)	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели*(12)
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов*(13)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Представлены следующие документы

	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

           Дата                       Подпись/ФИО

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

           с проектной документацией, характеристики объекта)

________________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

    с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

            поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

     Проектная  документация  на  строительство  (реконструкцию)  объекта

разработана ____________________________________________________________.

                    (наименование проектной организации)

     Право  на  выполнение  работ  по  подготовке проектной  документации

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Строительство       (реконструкция)       объекта       осуществлено

подрядным/хозяйственным/способом _______________________________________.

                       (наименование лица, осуществлявшего строительство)

     Право  на  выполнение   работ   по   строительству   (реконструкции)

подтверждается _________________________________________________________.

         (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором осуществлено __________

________________________________________________________________________.

      (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль проводился ___________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование лица, осуществлявшего строительный контроль)

     Право  на выполнение работ по осуществлению  строительного  контроля

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Стоимость строительства (реконструкции) объекта составила __________

тыс. рублей.

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений*(11)	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели*(12)
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов*(13)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Представлены следующие документы

	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

          Дата                             Подпись/ФИО