Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в приказ
Министерства труда и социальной
защиты Республики Коми
от 13 марта 2015 г. N 543
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги
по согласованию учебных планов
и программ обучения по охране
труда работников организаций"

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию учебных планов
и программ обучения по охране труда
работников организаций

N запроса			Министерство труда, занятости и социальной защиты РК
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа		Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.
Способ получения заключения (нужное подчеркнуть)
Способ получения заключения		а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) МФЦ.
Способ получения уведомления об отказе (нужное подчеркнуть)
Способ получения уведомления об отказе		а) почтовым отправлением; б) по адресу электрон пой почты.

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представители (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, гарантируем.

_________________________________________________________________________

            Дата                                Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

   (подпись)                 (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".