Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Утверждена
Приказом Минздрава Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(Приложение N 9)

Форма

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                 (ФИО)

паспорт _________________ выдан _________________________________________

          (серия, номер)                    (когда и кем выдай)

адрес регистрации: ______________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г.

"О персональных данных" N 152-ФЗ, даю свое согласие на обработку

    в ГБУ РК "ТЦМК РК"

-------------------------------------

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания ГБУ РК "ТЦМК РК" мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ГБУ РК "ТЦМК РК", в интересах моего обследования и лечения.

Я даю согласие на использование персональных данных в том числе и в целях хранения данных на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ГБУ РК "ТЦМК РК"

                   ------------------------------------------------------

гарантирует  обработку   моих   персональных   данных  в  соответствии  с

действующим      законодательством      Российской      Федерации     как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"  " ________ 201__ г.    ________________/_____________________________/

                             Подпись                  Расшифровка

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их родители (законные представители).