Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 28 января 2015 г. N 1/35 "Об организации оказания скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации и плановой консультативной медицинской помощи, осуществляемой Государственным бюджетным учреждением Республики Коми "Территориальный центр медицины катастроф Республики Коми" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявка на направление врача, эвакуацию пациента, доставку препаратов крови, медикаментов
Приложение N 2. Заявка на направление врача, эвакуацию пациента, доставку препаратов крови, медикаментов
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 27 сентября 2017 г. N 9/381
Утверждена
Приказом Минздрава Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 2)
С изменениями и дополнениями от:
27 сентября 2017 г.
Форма
|
|
В ГБУ РК "ТЦМК РК" тел./факс 8 (8212) 44-06-50; 21-46-98; 21-59-16, электронная почта tcmkrk@yandex.ru круглосуточно |
ЗАЯВКА
От ______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
Просим направить врача, эвакуировать пациента, доставить препараты крови,
медикаменты _____________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения ___________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10 __________________________________________________
цель вызова врача или транспортировки ___________________________________
(нужное вписать)
нуждается в сопровождении _______________________________________________
(кого, Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________________
больной носилочный, может сидеть ________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Заключение BKK __________________________________________________________
(номер, дата)
Ф.И.О./должность/контактные данные (телефон рабочий/мобильный) лица
принимающей медицинской организации, с которым установлена договоренность
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные паспорта пациента _________________________________
Гражданство _____________________________________________________________
Паспортные данные сопровождающего _______________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.
М.П. (круглая) Главный врач медицинской организации _________(________)