Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты за особые
заслуги перед Республикой Коми
отдельным категориям граждан

N запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________________________________________________________
			(наименование города, района) (далее - Центр по предоставлению государственных услуг)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить (возобновить) (нужное подчеркнуть) государственную услугу по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми.

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________.

                                                              указать N

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в Центр по предоставлению государственных услуг или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты

Выплату прошу произвести через

организацию федеральной почтовой связи _____________________________________ __________________________________________________________________________ кредитную организацию _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ отделение N _______________ филиал N ______________________________________ расчетный лицевой счет N ___________________________________________________

Обязуюсь в течение 3 рабочих дней проинформировать Центр по предоставлению государственных услуг в случае:

1) устройства на работу по трудовому договору;

2) государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;

3) заключения договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и (или) оказание услуг на возмездной основе;

4) смены места жительства (места пребывания).

Обязуюсь ежегодно представлять трудовую книжку (для лиц моложе 65 лет).

Я уведомлен(а) о том, что в соответствии с частью 4(1) статьи 1 Закона Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан" имею право на получение только одной из выплат: ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги в соответствии с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан" либо республиканской ежемесячной денежной выплаты в соответствии со статьей 17 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми".

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________   ___________________________________________

        дата                          подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано __________ N _________ _______________________

                              дата                подпись/ФИО специалиста

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на  предоставление  государственной  услуги   по  назначению   и  выплате

ежемесячной денежной выплаты  за  особые заслуги перед  Республикой  Коми

принял специалист:

_________________________________________________________________________

               подпись/расшифровка подписи специалиста

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".