Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в некоторые постановления
Правительства Республики Коми

"Приложение 3
к Порядку компенсации транспортных
расходов гражданам, выезжающим
из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории
Республики Коми, в том числе участникам
Пилотного проекта социального
реструктурирования районов
Крайнего Севера

(Форма)

N запроса			В государственное бюджетное учреждение Республики Коми - "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________________________________________________
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23 декабря 2008 г. N 364 "О компенсации транспортных расходов гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера" прошу предоставить компенсацию транспортных расходов в связи с выездом из районов Крайнего Севера, расположенных на территории Республики Коми.

Сообщаю, что я получил(а) субсидию (социальную выплату) на строительство (приобретение) жилья, жилищный сертификат (нужное подчеркнуть) в соответствии с:

	Федеральным законом от 25 октября 2002 г. N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей";
	постановлением Правительства Российской Федерации от 22 мая 2002 г. N 336 "Об утверждении Положения о содействии переселению граждан в рамках Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера";
	постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2004 г. N 306 "О дополнительных мерах по оказанию содействия гражданам Российской Федерации в рамках Пилотного проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера";
	Законом Республики Коми от 5 апреля 2005 г. N 30-РЗ "О социальных выплатах на строительство или приобретение жилья".

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату компенсации или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	кредитную организацию _______________________________________________ отделения _______________________ филиала __________________________ расчетный (лицевой) счет _____________________________________________
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________________
		(наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________   ___________________________________________

        дата                          подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано __________ N _________ _______________________

                              дата                подпись/ФИО специалиста

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление  государственной  услуги  по  компенсации  транспортных

расходов в связи  с выездом  из районов Крайнего Севера, расположенных на

территории Республики Коми, принял специалист:

_________________________________________________________________________

               подпись/расшифровка подписи специалиста

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".