Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по аннулированию охотничьих
билетов единого федерального образца

Рекомендуемая форма заявления для получения государственной услуги

N запроса*
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Заявление

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца ___________

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен __________________________

                                                 (подпись заявителя)

Непогашенной   или   неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею

_________________________________________________________________________

                              (подпись заявителя)

Для проверки указанных сведений согласен на обработку своих персональных

данных

_________________________________________________________________________

                               (подпись заявителя)

Представлены следующие документы

1. Две личные фотографии размером 30 х 40 мм

2. копия (при подаче заявления в электронной форме - скан-копия) основного документа, удостоверяющего личность

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

_______________________   _______________________________________________

       Дата                              Подпись/ФИО**

-----------------------------

* номер не указывается;

** указывается при наличии.