Приложение N 2. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты в размере 350 тыс. рублей

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 06.09.2018 г. N 9/392
(приложение N 2)

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Коми

Заявление
на предоставление единовременной компенсационной выплаты в размере 350 тыс. рублей
(заполняется собственноручно)

Фамилия
Имя
Отчество
дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе, подтверждающем получение среднего медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
наименование медицинской организации
наименование ФАПа
занимаемая должность
наименование сельского населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором
дата заключения трудового договора, срок его действия
адрес места регистрации (по паспорту)
номер телефона
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 14 февраля 2012 г, N 45 "Об осуществлении единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников с высшим образованием и средним профессиональным образованием, работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа" прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере 350 тыс. рублей.

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

     N счета ____________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование учреждения банка)

БИК _____________________________________________________________________

К/С _____________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Республики Коми (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73) свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации постановления Правительства Республики Коми от 14 февраля 2012 г. N 45 "Об осуществлении единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников с высшим образованием и средним профессиональным образованием, работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение), использование.

________________________________________ ________________________________

    (подпись медицинского работника)          (фамилия и инициалы)

"___" _______ 20___ г.

Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю. Руководитель медицинской организации: _______________________________________________________________________ (наименования медицинской организации) ___________________________ ______________________________________ М.П. Подпись фамилия и инициалы "___" _________ 20___ г.