Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 3 мая 2012 г. N 915
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате государственных
единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

"Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при
возникновении у них
поствакцинальных осложнений

(Рекомендуемая форма)

                                       __________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                       от _______________________________

                                                                (фамилия)

                                       _________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу: __________

                                       _________________________________,

                                       тел., E-mail: (при наличии) ______

Жалоба

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

    фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

     предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

  (бездействие) которых обжалуются)

     Принятое  (осуществленное)  решение  (действие/бездействие)  (в ходе

предоставления   государственной   услуги   по   назначению   и   выплате

государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций

гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                       и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                  по которым должен быть направлен ответ)

                                    _____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

"___" ______ 20__ г. N __________

".