Раздел 1

Раздел 1

Внешние интересы или активы

1. Владеете ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, прямо или как бенефициар, акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми интересами:

- В компании, находящейся в деловых отношениях с Фондом (контрагенте, подрядчике, консультанте, клиенте и т.п.)? -

- В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет возможность построить деловые отношения с Фондом или ведет с ней переговоры?

- В компании или организации, выступающей стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с Фондом?

2. Если ответ на один из вопросов является "ДА", то имеется ли у Вас на это письменное разрешение от Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников ГУ ТФОМС Республики Коми и урегулированию конфликта интересов -

3. Являетесь ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, членами органов управления (Совета директоров, Правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.), а также работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами:

3.1. В организации, финансируемой за счет средств Фонда?

3.2. В организации, которая ищет возможность построить деловые отношения с Фондом, или ведет с ней переговоры?

3.3. В организации, выступающей или предполагающей выступить стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с Фондом?

4. Участвуете ли вы в настоящее время в какой-либо иной деятельности, кроме описанной выше, которая конкурирует с интересами Фонда в любой форме, включая, но не ограничиваясь, приобретением или отчуждением каких-либо активов (имущества) или возможностями развития бизнеса или бизнес-проектами?

Личные интересы и честное ведение бизнеса

5. Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица Фонда (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта, утверждающее приемку выполненной работы, оформление, или утверждение платежных документов и т.п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?

6. Получали ли Вы когда-либо денежные средства или иные материальные ценности, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на операции между Фондом и другим предприятием, например, плату от контрагента за содействие в заключении сделки с Фондом?

7. Производили ли Вы когда-либо платежи или санкционировали платежи Фонда, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на сделку между Фондом и другим предприятием, например, платеж контрагенту за услуги, оказанные организации, который в сложившихся рыночных условиях превышает размер вознаграждения, обоснованно причитающегося за услуги, фактически полученные Фондом?

Взаимоотношения с государственными служащими

8. Производили ли Вы когда-либо платежи, предлагали осуществить какой-либо платеж, санкционировали выплату денежных средств или иных материальных ценностей, напрямую или через третье лицо государственному служащему, кандидату в органы власти или члену политической партии для получения необоснованных привилегий или оказания влияния на действия или решения, принимаемые государственным институтом, в интересах Фонда?

Инсайдерская информация

9. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо лицу или организации какую-либо конфиденциальную информацию (планы, программы, финансовые данные и т.п.), принадлежащую Фонду и ставшую Вам известными по работе во время исполнения своих обязанностей?

10. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо третьему физическому или юридическому лицу какую-либо иную связанную с Фондом информацию, ставшую Вам известной по работе?

Ресурсы организации

11. Использовали ли Вы средства Фонда, время, оборудование (включая средства связи и доступ в Интернет) или информацию таким способом, что это могло бы повредить репутации Фонда или вызвать конфликт с интересами Фонда?

12. Участвуете ли Вы в какой-либо коммерческой и хозяйственной деятельности вне занятости в Фонде (например, работа по совместительству), которая противоречит требованиям Фонда к Вашему рабочему времени и ведет к использованию к выгоде третьей стороны активов, ресурсов и информации, являющимися собственностью Фонда?

Равные права работников

13. Работают ли члены Вашей семьи или близкие родственники в Фонде, в том числе под Вашим прямым руководством?

14. Работает ли в Фонде какой-либо член Вашей семьи или близкий родственник на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку эффективности Вашей работы?

15. Оказывали ли Вы протекцию членам Вашей семьи или близким родственникам при приеме их на работу в Фонд; или давали оценку их работе, продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу и определяли их размер заработной платы или освобождали от дисциплинарной ответственности?

16. Имеются ли у Вас родственники, деятельность которых связана с Фондом (ФИО, вид деятельности, частота, периодичность)?

Подарки и деловое гостеприимство

17. Нарушали ли Вы требования "Порядка приема, хранения, определения стоимости и реализации (выкупа) подарков, полученных работниками Государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с их должностным положением или исполнением ими должностных обязанностей"?

Другие вопросы

18. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под воздействием конфликта интересов?

Если Вы ответили "ДА" на любой из вышеуказанных вопросов, просьба изложить ниже подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств.

Заявление

Настоящим подтверждаю, что я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и правильными.

Подпись: ____________________       ФИО: ____________________________