Приложение N 4. Заключение главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Республики Коми о необходимости направления пациентов в медицинские организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Коми
от 08.07.15 N 7/284
(приложение N 4)

Форма

Заключение
главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Республики Коми о необходимости направления пациентов в медицинские организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи

N ______ от __________________ г.   ГБУЗ РК _____________________________

                                    Главному внештатному

Штамп                               специалисту-эксперту

Государственного                    Министерства здравоохранения

учреждения                          Республики Коми

здравоохранения                     _____________________________________

Пациент ________________________________________________________________,

г.р. (ФИО) ______________________________________________________________

страдает: _______________________________________________________________

            (диагноз заболевания с указанием кода заболевания по МКБ-10)

_________________________________________________________________________

Вид медицинской помощи является/не является высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).

Вид медицинской помощи оказывается/не оказывается в учреждениях здравоохранения Республики Коми (ненужное вычеркнуть).

Пациент   нуждается/не нуждается   в  направлении  на  лечение  (ненужное

вычеркнуть) в соответствии с пунктом _____ приказа ______________________

_________________________________________________________________________

           (указать одно или несколько учреждений по профилю)

"___" _______________               Главный внештатный специалист

                                    Министерства здравоохранения

                                    Республики Коми

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

Печать      ЛПУ

                                    _____________________________________

                                                   (подпись)